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1、肝脏疾病的临床生物化学检查肝功能检查,沈锡中 复旦大学附属中山医院,肝脏解剖脏面,代谢 90蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素、激素灭活及部分金属 生物转化 氧化、还原、水解、结合 分泌和排泄（胆汁途径）,肝脏的基本功能,蛋白质代谢功能检测 胆红素代谢检查 胆汁酸 肝脏摄取排泄功能 肝纤维化标志 肝癌生化指标 肝性脑病的生化指标 肝脏疾病生化指标的选择和应用,肝脏疾病的生化检查,肝功能检查,目的 1、了解肝功能损害的有无及程度 2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型 3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况 4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎 5、对药物和手术的耐受,评价肝功能的注意点,1、肝功能检查正常不能否
2、认肝病的存在 2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况 3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行 4、缺乏特异性,一、蛋白质代谢,（一）总蛋白，白蛋白，球蛋白 正常值 STP 60-80 g/L 白蛋白（A) 40-55 g/L 球蛋白（G) 20-30g/L A/G=1.5-2.5:1 高蛋白血症:STP80, G35 低蛋白血症:STP60, A25,总蛋白60-80g/L,白蛋白,功能 （1）维持胶体参透压，稳定血容量 （2）体内物质的运载工具 每天合成： 成人120mg/kg/日 半衰期： 19-21天，非急性,STP， A 降低,摄入不足：营养不良，消化吸收不良 合成障碍： 慢性肝损（肝
3、炎）、肝硬化、肝癌：AG，比例倒置 急性肝炎：无改变；暴发型：不变或略低 丢失过多：失蛋白性胃肠疾病 肾病综合征 消耗过多：甲亢、慢性消耗性疾病 血液稀释：水钠潴留,STP， G 变化,增高： 慢性肝病 M球蛋白血症 自身免疫性疾病 慢性感染 降低： 生理性：3岁以下 先天性低r球蛋白血症 免疫抑制,（二）、血清蛋白电泳,正常值： 白蛋白 ： 62-71% 1 球蛋白 ： 3 - 4% 2 球蛋白： 6 - 10% ： 7 - 11% ： 9 - 18%,蛋白电泳图,(三 )前白蛋白,前白蛋白： （甲状腺素结合前白蛋白） 280-360mg/L T1/2=2天 早期肝损,（四）、凝血因子与凝血
4、功能测定,多数凝血因子在肝脏合成 凝血抑制因子也在肝脏合成，肝病可引起DIC 维生素依赖因子：, , ， 半衰期短1.5-6小时-用于肝病早期 凝血功能检查: 凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT): 反映,的含量 活化部分凝血活酶时间 (Activated Partial Thromboplastin Time, APTT) 凝血酶时间(Thrombin Time, TT):,（五）、血氨测定,血氨（Blood ammonia；BA） 肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy, HE） 采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检 正常人蛋白质代谢过程中产生
5、的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。 【血氨的来源和去路】 蛋白质代谢aa脱氨 肝合成尿素 谷氨酰氨脱氨 氨 转氨基 酸中和生成铵盐 消化道细菌产氨 与谷氨酸合成谷氨酰胺,（五）、血氨升高的意义,【参考值】 54.6 mol/L 增高见于： 重症肝炎，肝硬化门脉高压，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。 尿毒症 消化道出血 门体分流术后 生理性：高蛋白饮食，运动后 降低见于： 低蛋白饮食 贫血,二、胆红素代谢检查,胆红素 黄疸 黄疸类型,总胆红素：直接和间接胆红素
6、直接胆红素：结合 经肝脏处理，与葡萄糖醛酸结合，水溶性胆红素 间接胆红素：非结合 未被肝脏处理，非水溶性的胆红素 标本：静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定（防止溶血）,血清总胆红素和直接胆红素 Total bilirubin and direct bilirubin；TB and DB,正常参考值,总胆红素 3.417.1 molL 直接胆红素 1.76.8 molL 血清间接胆红素 3.412 molL,胆红素的代谢,临床意义,判断黄疸程度： TB 17.134.2molL 隐性黄疸 TB 342171 轻度黄疸 TB 171342 中度黄疸 TB 342 重度黄疸 判断黄疸的类型： 溶
7、血性黄疸：一般85.5molL DB/TB20 肝细胞性黄疸：一般171molL DB/TB 35 阻塞性黄疸：一般342molL。 DB/TB 60,三种黄疸的鉴别,三、 胆汁酸(Bile Acid, BA)代谢功能检测,胆汁的主要成分： 胆汁酸盐（Bile salts)：最多 胆红素 胆固醇 多种酶：脂肪、淀粉酶、磷酸酶 排泄物：药物、毒物、染料、重金属盐,BA的代谢和分类,初级BA ：肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括: 胆酸（CA） 鹅脱氧胆酸（CDCA) 次级BA：初级BA 进入肠道后，经肠道菌群作用下, 胆酸（CA） 脱氧胆酸（DCA) 鹅脱氧胆酸（CDCA) 石胆酸（LC
8、A),结合胆汁酸 及胆汁酸的肠肝循环,结合胆汁酸：胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸、牛磺酸结合，称为结合胆汁酸 甘氨酸 甘氨胆酸，甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺酸 结合 牛磺胆酸，牛磺鹅脱氧胆酸 胆汁酸的肠肝循环 分泌排入,肝结 合 胆 汁 酸,肠道 脱去甘氨酸、牛磺酸 游离胆汁酸,经门脉重吸收,BA的分类,促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌,BA的生理功能,检测与临床意义,健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微 【正常参考值】 010 molL 当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。,BA增高的原因
9、 肝细胞损害： 急性肝炎, 高达10-100倍，肝细胞损伤的敏感指标 慢性肝炎：对预后和疗效有重要意义 肝硬化：可早于胆红素的升高 胆道梗阻：结石、肿瘤 门脉分流： 生理性增高：进食后 胆固醇结石的重要原因:胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调,异常结果分析,四、 肝脏摄取、排泄功能检测,影响因素 肝细胞的功能 胆道通畅程度 肝血流情况 常用方法： 靛氰绿 （ICG） 磺溴酞钠（原理基本同ICG) 药物（利多卡因）,靛氰绿滞留率试验（ICGR） 暗绿色染料-肝-（原形）胆汁排出 正常值 15min血内滞留率 0-10% 临床意义： 慢性肝炎 15-20% 肝硬化 35% 脂肪肝正常 胆道梗阻,靛
10、氰绿滞留率试验,五、血清酶及同工酶的检测,肝含酶丰富，占总蛋白量的2/3 数百种，但常用的仅10余种 反映肝细胞损伤：ALT、AST Vit K依赖性凝血酶， 排泄受阻时升高： ALP， r-GT 肝纤维化时升高： MAO, PH 同工酶：相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反映不同 存在于不同组织或同一细胞的不同亚细胞结构内,采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血） 存在于：肝、肾、心、肌肉，肝细胞ALT活性最高 是肝细胞受损最敏感的指标之一。 新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人水平。 【正常参考值】 速率法 040 U/L （37）,丙氨酸氨基转移酶（Alanin
11、e Aminotransferase；ALT）,ALT升高,肝胆疾病：急性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，肝癌，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎。ALT升高 胆-酶分离：重症肝炎，急性肝坏死，ALT升高达20005000UL，恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降，称为-大片肝细胞坏死，预后凶险 心血管疾病：心梗，心肌炎，充血性心衰伴肝肿大患者 骨骼疾病：多发性肌炎，肌营养不良 药物：如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂，酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，ALT增高。,天门冬氨酸氨基转移酶 (AST),在心脏活性第一位，肝为第二位。 线粒体AST（80%）和胞液AST（20%）2种同工酶
12、, 催化的反应： 天门冬氨酸 -酮戊二酸 AST 草酰乙酸 谷氨酸 【参考值】 AST 2慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT轻度升高。,血清碱性磷酸酶 （Serum alkaline phosphatase；ALP）,主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，胆汁排出不畅，ALP升高。 此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP。 【参考值】 速率法 40150 U/L 【异常结果分析】 阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等。 原发性和继发性肝癌 骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等 儿童，妊娠中晚期,ALP同工酶,6种，ALP1-ALP6 ALP2，3，4，5分别为肝、骨、胎盘
13、、小肠 正常人主要为ALP2，占90% 发育中儿童ALP3多，占60% 妊娠晚期ALP4多，占40-65%,-谷氨酰转移酶 (-glutamyl transferase ,-GT),分布肝脏、肾、胰，有多种同工酶, 催化的反应: 谷胱甘肽 + AA -GT 谷氨酰AA + 半胱氨酰甘氨酸 【参考值】 1150U/L （M） 730 U/L （F） 【临床意义】 阻塞性黄疸时，-GT 与黄疸相关 急性、慢性肝损伤： 慢性肝癌时 -GT ，阳性率 95% 三种同工酶： -GT1（高分子量），-GT2（中分子量）肝癌， -GT3（低分子量),四 肝纤维化相关标志物检测,常用实验室检测 A/G比值倒置
14、; TB,TBA增高 ALT升高 AST/ALT1 (1 急性肝损) PTT延长,维生素不能纠正 酶学检测 MAO (Manoamine Oxidase) PH (Prolyl Hydrooxylase),其他: P-III-P C-IV LN FN HA,单胺氧化酶（MAO）,临床意义： 急性和非活动性慢性肝炎 正常 亚急性和重症肝炎 坏死MAO释放入血 活动时慢性肝炎，肝硬化，肝癌，MAO 慢性心衰，糖尿病，甲亢等,系胶原合成关键酶；可以判断预后 临床意义： 慢性活动性肝炎，肝硬化，酒精性肝病均 原发性肝癌 急性肝炎和慢性非活动型肝炎部分升高,脯氨酰羟化酶（PH）,1.型前胶原N末端肽（P
15、-P）,参考值 ：100ng/L 150ng/L为异常 P-P增高的临床意义： 肝硬化： 肝纤维化早期； 肝脏炎症：急性肝炎，慢活肝，慢乙醇肝炎 肝癌 正常儿童 慢迁肝，脂肪肝-正常,基底膜的主要成分 反映肝胶原的降解；肝纤维化时增高 7S氨基末端的四聚体 NC1羧基末端的二聚体,2 Collagen type IV,3-5： LN，FN, HA,Laminin, LN 早期指标之一 肝炎，肝癌及其他癌症也可增高 Fibronectin，FN 早期明显增高，但其他疾病也可增高，早期诊断价值未定 晚期肝硬化明显降低 FN 受体 Hyaluronic Acid， HA 细胞外基质的主要成分 判定病情严重程度、鉴别有无肝硬化、预后。 肝硬化晚期明显增高,五 肝癌的生化指标,AFP 及AFP异质体体 AFU（岩藻糖苷酶） AP（异常凝血酶原） 5-核苷酸磷酸二酯酶（5-NPD) 其他酶及同工酶： ALP，-GT，APT，LDH5,甲胎蛋白-Fetoprotein， AFP,存在于胚胎早期血清，胚肝和卵黄囊，出生后消失 正常值: 成人 4
