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1、抗菌药物临床应用指导原则2015版,扬州洪泉医院 医务处 陈国清,参考书、工具书、指导原则,目录,第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则,1,第二部分：抗菌药物临床应用的管理,2,第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项,3,第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,4,判断抗菌药物使用是否合理？,有无抗菌药物使用指征,NO1,选用的品种和给药方案是否适宜,NO2,第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则,01,02,03,04,05,原则：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,经验：抗菌药物的经验治疗,方案：综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,目标：尽早查明感染病原，根据
2、病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,特点：按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗性应用原则,抗菌治疗方案选择- 感染部位、病原菌、感染严重程度、患者病理生理情况、 抗菌药物的药效与药代动力学的特点，合理选择,品种选择,给药剂量,给药途径,给药次数,疗 程,联合用药,7,7,抗菌药物选用时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结 果,微生物学 细菌种类 毒 性 耐药性,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 不良反应 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐药产生,对细菌的MIC,感染部位、机体条件、细
3、菌种类,药理学 特点、代谢 抗菌机制、抗菌谱 作用机制,原则： 窄 谱 安 全 有 效 经 济,机体状态： 生理状态 病理状态 肝肾功能 特殊人群,联合用药,病原菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷患者的严重感染）,单一抗菌药物无法控制的严重感染（二重感染、混合感染、耐药菌感染）,需长疗程治疗，易产生耐药（结核、真菌感染）,毒性较大的抗菌药物，联合使用可减少剂量,1,2,3,4,（附录三）,侵入性诊疗操作患者抗菌药物的预防性应用,03,预防用药的目的、原则、抗菌药物品种选择与给药方案（附录二）,围手术期抗菌药物的预防性应用,02,预防用药的目的、原则、用药指征与方案（附录一）,非手术患者抗菌药物
4、的预防性应用,01,抗菌药物预防性应用的基本原则,围手术期抗菌药物的预防性应用,原则：应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药；静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12 小时开始给药。 预防用药维持时间：抗
5、菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。,按手术切口对应的预防用药,对应的预防用药要求,围手术期预防用药品种选择,围手术期预防用药品种选择,1,3,5,2,4,6,肾功能减退患者抗菌药物应用,老
6、年患者抗菌药物应用,小儿患者抗菌药物应用,肝功能减退患者抗菌药物应用,新生儿患者抗菌药物应用,妊娠和哺乳期患者抗菌药物应用,特殊病理、生理状态患者中的抗菌药物应用原则,建立抗菌药物临床应用管理体系,1,抗菌药物临床应用实行分级管理,2,病原微生物的检测,3,注重综合措施，预防医院感染,4,培训、评估与监督,5,第二部分：抗菌药物临床应用管理,等级医院评审标准,等级医院评审标准,处方权限与管理,抗菌药物使用监测,（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度； （2）类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率； （3）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗
7、菌药物处方比例； （4）抗菌药物联合应用情况； （5）感染患者微生物标本送检率； （6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例； （7）分级管理制度的执行情况； （8）其他反映抗菌药物使用情况的指标； （9）临床医师抗菌药物使用合理性评价。,监测指标与要求,出院患者使用抗菌药物例数例数 住院患者抗菌药物使用率 = 100 同期出院患者总例数 单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数 门诊患者抗菌药物处方比例 = 100 同一单位时间内门诊处方总数 单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数 急诊患者抗菌药物处方比例= 100 同一单位时间内急诊处方总数,0%,0%,0%,监测
8、指标与要求,接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 微生物检验样本送检率（%）=100 同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 抗菌药物消耗量（累计 DDD 数） 抗菌药物使用强度（%）100 同期收治患者住院天数,全院0%；限制级0%；特殊级0%,40DDD,扬州卫生局检查结果（2015.06.08）,住院患者抗菌药物使用强度59.03（40）； 住院患者抗菌药物使用率 66%（60%）； 门诊患者抗菌药物使用率15%（20%）； 急诊患者抗菌药物使用率57%（40%）； 抗菌药物使用微生物送检率9%（全院30%）； 限制级抗菌药物使用微生物送检率6.8%（ 80% ）； 类切口手术预防
9、使用抗菌药物比例27.5%（30%）； 类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率45.5%（100%）； 类切口手术预防使用抗菌药物用药疗程合理率：36.31%（100%）。,全院细菌监测结果（月份）,月份： 全院送检标本5988例，阳性率36.71%， 多重耐药菌52例，多耐率2.37%。,多重耐药菌科室分布,多重耐药菌菌种分布,第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项,抗菌药物的种类,我院抗菌药物目录一,我院抗菌药物目录二,第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,如何发挥 “抗菌药物临床应用指导原则” 在指导临床合理用药中的作用,抗菌药物的临床应用,抗菌药物的应用目的 预防，治疗 抗
10、菌药物的品种选择 目标性和经验性 抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用 抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,摘自华山医院胡必杰教授,不同部位的病原菌,经验治疗,知识积累： 1、基础知识： 微生物、药理、生理、病理 2、临床知识： 诊断、影像、检验、内科、外科、 妇产科、儿科、传染科 3、临床经验： 症状、体征、临床表现、指南更新 4、抗生素管理： 细菌变迁、耐药菌、药物更新,我们能做什么？,任重道远！,
