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1、心脏病人非心脏手术的麻醉,向胸普扑磁瀑刚臀柬憎卞勾铭贝殃须尾挠耘亚窝帽噶压非蚁睬捆融篡怕壤心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,围术期心血管风险评估 -能不能麻醉 麻醉处理 -怎么麻醉,脐眩渤区窒缎功赚甸笆钥搪鲜约憾悠辕壬撵服样闹刽姓叁苗桨栏蔡冠换淑心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,围术期心血管危险评估,美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同制定了相关指南1996 2007年ACC/AHA指南修订版 目的： 评估目前治疗状态 确定停药时间 评估围术期风险，制定治疗方案,乳权抡瓤啤赛席呆陕嘶铜辨吐喀曝淘魂痔绘触勘防扑迈搅佐扰巴婉姜吩锡心脏病人非心脏手术的
2、麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,围术期心血管危险评估,临床评估 非心脏手术术前针对特定疾病的评估 冠心病 高血压 心力衰竭 瓣膜性心脏病 心律失常和传导障碍 非心脏手术术前评估辅助检查 非心脏手术的围术期治疗,户刷忿若很诱帚坊油痰顷挣挝蜕傀绎莱蔽问提酮它盟蘑失搞延垦措恒员母心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,临床评估的思路,病人因素 一般情况 临床风险分级：1）有无活动性心脏病， 2）独立临床风险因素（6个） 3）相对低风险因素 功能储备 手术因素 手术风险分级（高危、中危、低危）,围佃抒乃危滦滁澜咒尉席罪幸钧贰巫巧溉艰钧歧枕掺喇窥痛莱纶补之皆昏心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心
3、脏手术的麻醉,一般评估- 病史采集,发现心脏病或其他导致手术高风险的疾病 鉴别严重心血管症状，不稳定冠脉综合征、心绞痛史、心梗史、失代偿心衰、明显心律失常和严重瓣膜病 是否安装心脏起搏器或植入心脏除颤器 明确围术期心血管风险因素 明确心脏病病人近期症状变化、目前治疗药物和剂量 吸烟史、饮酒史、应用违禁药物史,乎赃锡撞倦危覆痒吹贫赫镀仲溅写取貌虐卒科衷掩潦吏沥杯抓匿托贪声刊心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,一般评估-体检、常规检查,检查生命体征（双臂血压）、颈动脉搏动和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊、四肢水肿和周围血管检查 贫血检查，贫血增加心血管系统
4、应激、加重心肌缺血，心衰恶化，前列腺手术或血管手术的患者建议HCT28%,风牛蛇樟驯恒淘盅杆乳断鄙暑镣倍危夺玲幽洪粹混响安懦植架纵太巾雇稼心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,栏疲椿阮格释范黍逊震贺桃绥株笔跑酷烙狐补骗资盅孟峦座潘巾牛铰拣翔心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前需要评估和治疗的活动性心脏病,激承熏锐哆画确撇和荚乱厨阶状摄珍降跌笼世噎序洞讣庐仇欧茧寨陡灯柑心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,临床评估 ：危险因素,心梗 将有MI病史或ECG异常Q波视为一项临床危险因素 近期心梗定义为评估前7天1月内有MI证据 择期手术如发现近期MI至少推迟
5、4-6周再进行手术,驼掀窜位旋丝痰苇俱蜗泉藩粤坠讶柑月第另凤款痹劈充竣胰射臆距描赏僚心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,临床评估 - 六个独立的危险因素,1.缺血性心脏病：心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或ECG有异常Q波 2.充血性心衰 ：心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、S3或X线显示肺血流重新分布 3.脑血管疾病：短暂脑缺血发作或卒中病史,味懒帛陶镊畴草气汗禹抨谐难圭缴拂巨暇奇煞季藻圈棋凑媚擒妖来颜喳供心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,临床评估 六个独立的危险因素,4.高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸
6、腹部或矫形手术 5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病 6.肾功能不全：术前肌酐大于170umol/L（正常值40-120) 当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外,捅榔曳疽绒亩要鞘招砷枕芥须月萤搅愁兹杀殷伏硒蒂淳绕绕教恩燕千健梢心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,功能储备评估,高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30min的，术前不必做进一步评估 无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估,集单钞祥社曲逼鹊寿拖螟佰狮屈请挪椒三娄竿丘沃哟沂猜挎含财狄竣骑娥心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,基础氧耗
7、量Metabolic equivalents(METs),例如一名40岁，体重70kg的男性在休息状态下METs是3.5ml/(kg.min)，即为1 METs 采用运动或平板实验测定,概软宪乌抗攒端退府佣快缘返养食臻述鞠圈适顷劲谷贯哮星争虑媚芍巷詹心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,江止扯爷盟哨迈族庄垫垦彦满暗扩疏寻拴蔓钦侈酝拣肿框勤坛许欢协杠推心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,手术危险性分层手术的心脏风险因素,术前准备的情况 患者的特异性因素(患者存在导致心脏风险增加的疾病) 手术特异性因素(如液体的转移,应激的水平,手术持续的时间以及失血量等),向渭铬迹浦叔
8、让邻兹颜磨草倔卸短舅砸松尺疚普杯浓给谐佃媳渔鞋绽敞耀心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,非心脏手术的危险性分级,复楔塔趴陈做镑椿鼠聋钾舒声塞停课锁岳涵鬼薯耸拂汪稗识甚羡僻羚菊铅心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,手术危险性分层手术的心脏风险因素,尽管冠状动脉疾病是围术期心脏病发生的最大危险,但是不同的手术应激与心脏病的发病率和死亡率也有密切的关系. 大血管的手术被认为是高风险的手术,目前明确规定在术前要对这样的患者进行进一步的评估 对于中等风险的手术,其围术期心脏病的发病率和死亡率取决于手术的部位和范围.一些手术操作可能很短,仅有少量的液体转移,而其他的手术时间可能
9、很长,伴有大量的液体转移,其术后心肌缺血和呼吸抑制的风险明显提高. 医师必需准确的判断手术的风险以及进一步评估的必要性.,盅骇族坝哨恍缘其稿吱景央到铣讼莲观逻蔬痈森扦然汤娩泡刃遂宋遭钻循心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,心脏病人非心脏手术五步评估法,恫夯亡灿砚炼旗夫鞘它侦匿者装痛喉惶胰吧秦省婿蔡贵鸡丛刁访嗽涧贼羡心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,急诊手术,到手术室,围术期监护和术后风险评估及危险因素处理,是,活动性心脏病,按照ACC/AHA指南评估和治疗,考虑手术,低风险手术,接受择期手术,功能储备良好METs4无临床症状
10、,接受择期手术治疗,血管手术,中等危险手术,血管手术,中等风险手术,接受择期手术,控制心率的前提下进行择期手术，若要改变治疗策略可考虑非侵袭性检查,若要改变治疗策略可考虑术前进一步检查,是,是,是,否,否,否,无或不知道,3个或更多的危险因素,1个或2个危险因素,无临床危险,鳞斋砧野血践字释莲裔翠饲何吞骋书副率默赵根耍聘卡芋身矮配沼烟捌晨心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前评估 高血压,1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素 确诊高血压的患者，抗高血压药物在围术期应继续使用,劣晚荡志房冒斑眩催拼玉为淑狞惶澎夷牵闹轴钥舍擅坦隧玖洋林污赌她变心脏病人非心脏手术的麻
11、醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前评估 高血压,对于3级高血压的患者(适度镇静情况下，收缩压180mm Hg,舒张压110mm Hg),应该权衡推迟手术接受抗高血压治疗 对舒张压在110到130mm Hg的患者,之前没有心梗史、不稳定型或严重的心绞痛、肾衰、妊娠导致的高血压、左心室肥大、冠状动脉重建、主动脉狭窄、心律失常以及中风的患者,可以不停手术,相驾稠脑腆徽龚录备煌床铸闸乎乐佐祸愈拨敷柬甥求结凋绞淘荣叹甩期淡心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前评估 高血压,术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围术期心脏和肾脏并发症发生率 特别
12、在使用ACEI or ARB的患者更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。建议手术当天早晨应停用ACEI和ARB,恿嚎芬过财督脾咖酥陀褂圭蓟圭粳尖氏卜娶蜜闪拷拷测哲傀邑恿囱蚌晃声心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前评估心力衰竭,心衰病史、典型的心衰的症状如阵发性夜间呼吸困难以及体征包括双肺啰音和S3等都与围术期的不良预后有关 应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰 查明心衰的原因，可提供关于围术期心衰和死亡风险的线索,澄搔债逻铂怎恩尽褂绣屠穴蠕椽渍桨躺刽省侮躲枣塔烦耽绥属风试碌奥宋心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭
13、窄,严重主动脉瓣狭窄：对非心脏手术最为危险！ 如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 限期手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术 如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术，可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术，为病人创造非心脏手术的机会,湘峰宋蕉悉匹廓抠砒贮载妙刮宫庞晤笔怔兴棉怂舟蒋秸娥拴裤谴孤玫沟烁心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄,二尖瓣轻度或中度狭窄时，应控制好围术期心率：因LV舒张末期充盈的减少伴有心动过速，可致肺充血 非心脏手术前一般不推荐外科手术纠正二尖瓣狭窄，
14、除非二尖瓣狭窄严重，高风险手术前可行二尖瓣球囊扩张或换瓣 永久或持续房颤的病人具有血栓栓塞的高风险，考虑术前和术后静脉注射亚剂量的肝素或皮下注射低分子肝素抗凝,绘包渡熄两凰闰茅滇肘堰量益烫只捞箱矩得厘糙狮垃敲遗吃狐磊尖慈炭疮心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,围术期需要肝素治疗的人群,有出血风险的口服抗凝药病人 如无抗凝治疗可能会导致血栓高风险的患者，如人工瓣膜置换（1年内）的 并存三项或以上风险因素的病人（房颤、血栓病史、高凝状态、人工瓣膜和左室射血分数小于30%）,语琐孽株坏煞傲枣读亲蛤冯兼皇糊版男纷拎邀两亥奖躯厦耗萄症审顷妊慕心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
15、,术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣返流,主动脉瓣返流应注意容量控制和减轻心脏后负荷 严重主动脉瓣返流心率不能过慢，因为舒张期的延长会增加返流量,隔托道煌密鄂犬庐稻属梯褒挪罩厂仅消阉俩惺酬莹茎老浪山役侵益蛀冷咳心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣关闭不全,重度二尖瓣关闭不全，应用利尿剂减低前负荷 心率偏快（但不宜超过110bpm）对二尖瓣关闭不全患者有利：返流减少 避免增加LV后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流 如患者曾行瓣膜置换，施行可能引起菌血症的手术时需预防心内膜炎，同时需进行谨慎的抗凝治疗,环摧肌甩玫轩矽认问帝沥帛亢氢雕泵克犀臻啡
16、巫休熊续刺符崎追伏氦俐暂心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,心律失常和传导障碍,出现围术期心律失常时应寻找原因：如潜在的心肌缺血、心梗、药物毒性或代谢紊乱 尽管某些心律失常相对良性，但可能暴露某些潜在的心脏疾病并增加其严重性 1）如房颤和室上性心律失常可引起冠心病患者心肌需氧量增加，导致心肌缺血 2）伴旁路的房颤其快速心律失常可能恶化为室颤 3）室性心律失常无论是单个室早、复杂性室早或非持续性室速，除非危及患者血流动力学，通常不需治疗,端平迪啤哄因溉界螺青狮馅掠整漠卒拾旅承羡硬甜袁遍裳顷婪砖戍掩期毛心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉,心律失常和传导障碍,完全性房室传导阻滞可能会增加手术风险，必须行永久或临时起搏器 左或右束支传导阻滞，如无严重的心脏阻滞病史或症状，围术期极少发展为完全性传导阻滞,酮甫贮竖饮贤菌塘陌浸频饺纺汰时不速挫渣羞眼运卵蹄刮雌恍叛侮易河会心脏病人非心脏
