心脏瓣膜病(1)课件

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1、心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease,许嘉鸿 副主任医师,心脏瓣膜病,心瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病。由风湿热引起的风湿性心脏瓣膜病最重要，但其他原因逐年增多。,3,心脏解剖结构,风湿热,定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等。 病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起的变态反应，为一种自身免疫性疾病。 病理：为结缔组织渗出性

2、和增殖性炎性反应，以阿效夫(Aschoff)结节为特征，反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜病。,风湿热,临床表现： 发热，多汗 心脏炎，为本病最重要的表现 关节炎，为多发、游走和不对称性 皮肤病变，环形红斑和皮下结节 舞蹈病 其他,风湿热,实验室检查： 血常规和血沉 血清抗链球菌抗体 心肌标记物 其他检查,风湿热,诊断： 主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节 次要表现：发热和关节痛、急性期反应物质增加、心电图示PR间期延长,风湿热,鉴别诊断： 类风湿 心肌炎 心包炎,风湿热,治疗： 一般处理 控制链球菌感染 抗风湿治疗 防治并发症,风湿热,预防：,风湿性心脏瓣

3、膜病,简称风心病。是风湿性炎症引起的慢性心脏瓣膜损害，并由此产生不同程度的瓣膜狭窄或关闭不全，或二者同时存在，并导致心脏血流动力学改变，出现一系列临床症侯群。以二尖瓣狭窄为主要特征。,风湿性心脏瓣膜病,流行病学： 40岁以下多发，女性多于男性，南方高于北方，农村高于城市； 本病二尖瓣受累率较高达95，主动脉瓣为2030。,二尖瓣狭窄 (Mitral Stenosis,MS),病因： 风湿性 其他：老年退行性、先天性、结缔组织病、多发性骨髓瘤等均少见。,MS的病理,二尖瓣狭窄的类型 瓣膜交界处，占30% 瓣叶游离缘，占15% 腱索，占10% 以上部位的结合，占45% 结局：二尖瓣开放受限，瓣口横

4、断面积减少,风湿性二尖瓣狭窄的病理,瓣叶弥漫性纤维化 交界处融合 腱索增厚融合,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄 左房压力增高 左房增大 肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭,二 尖 瓣 狭 窄,二尖瓣,MS 的病理与病理生理,二尖瓣面积减小（1 cm） 跨瓣压差增高（20 mmHg） 左房压增高（25 mmHg） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困难 持续左房压增高 肺动脉高压 右室后负荷增加 右心衰 左房增大 附壁血栓、房颤,MS的临床表现,症状：常在中度狭窄时才出现症状 呼吸困难：肺淤血、肺水肿，最常见的早期症状 咯血：见于支气管血管破裂、心力衰竭和肺梗死等多种原因 咳嗽 声嘶：左房增

5、大，喉返神经受压 其他：心悸（心动过速、心律失常）、,MS的临床表现,体征 “二尖瓣面容”，多见于重度二尖瓣狭窄 心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤，可有S1亢进、开瓣音（OS）； P2亢进、Graham-Steell杂音（肺动脉高压）；房颤 胸骨左缘34肋间抬举性搏动（右室增大） 颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰）,MS的X线改变,后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右室增大、肺淤血水肿 右前斜位：食管受压（吞钡） 左前斜位：左主支气管上抬,风湿性心脏病MS,正常心影,二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小

6、如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,X 线 表 现,MS的ECG改变,二尖瓣型P波（左房增大） 房颤 右室肥大,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大,MS的超声心动图改变,M型及二维： 左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常 二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小 多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）,超声心动图,

7、鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2,用超声心动图评价MS的程度 （正常二尖瓣面积：46 cm）,14,MS的诊断和鉴别诊断,诊断：舒张期杂音、X线、ECG、UCG 鉴别诊断 二尖瓣相对性狭窄-二尖瓣血流增加 AustinFlint杂音 左心房粘液瘤 慢性肺心病右心室极度扩大致相对性三尖瓣狭窄、且心尖区为右心室取代时 缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环,MS的诊断与鉴别诊断,二尖瓣相对性狭窄： 重度贫血，扩张型心肌病、重症心肌炎、甲亢、先天性心脏病和严重二尖瓣反流等，是由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大,MS的并发症,房颤 （Af） 急性肺水肿 右心衰竭 血栓栓塞： Af、大左房、栓塞史、心排

8、血量 降低时易发生； 脑动脉栓塞多见 肺栓塞 感染性心内膜炎：瓣叶钙化、Af和HF时少见 肺部感染,MS的治疗,一般治疗 风湿热的二级预防:苄星青霉素 预防呼吸道感染和IE 适当活动，定期复查 休息、限盐、利尿等,并发症的治疗,大咯血: 镇静、利尿、止血 急性肺水肿：基本同急性左心衰竭 扩张静脉系统药物，如硝酸脂类药物 洋地黄的使用，减慢心室率 扩张支气管 利尿剂 吗啡,MS的治疗,心房颤动： 减慢心室率、力争转复窦律、预防栓塞 急性：西地兰、地尔硫卓、阻断剂、电复律 慢性：转复窦律（电、药物）、控制心室率、 注意电复律指证，复律前后服用华法林 预防栓塞：长期口服华法林 右心衰竭：限盐、利尿、

9、地高辛,MS的治疗,介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）： 单纯MS的首选 注意适应症为中重度单纯MS 直视或闭视瓣膜分离术 人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）,经皮球囊二尖瓣成形术,二尖瓣关闭不全 (mitral incompetence,MI) (mitral regurgitation,MR),定义：指二尖瓣装置（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性受到损害，导致收缩期二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,MR的病因 急性 腱索断裂 感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、 腱索和乳头肌断裂 急性心肌梗死：乳头肌功能障碍或断裂 胸部外伤 人工二尖瓣功能障碍,MR的病因,慢性

10、风湿性 二尖瓣脱垂 冠心病 退行性变 感染性心内膜炎 结缔组织病 其他,MR的病理生理,急性：左房、左室容量负荷急剧增加 左室舒张末压、左房压急剧增高（左房大小正常） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺水肿/心输出量减少、血压降低 休克（来不及代偿）。 慢性：左室容量负荷缓慢增加 左室舒张末压逐渐增高、左室功能衰竭 左房压逐渐增高、左房逐渐增大 肺淤血 肺动脉高压 右室衰竭（代偿失代偿）。,二尖瓣狭窄,病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低,二 尖 瓣 关 闭 不 全,二尖瓣,MR的临床表现,症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异） 急性： 呼吸困难：劳力

11、性、夜间阵发性、端坐呼吸困难 肺水肿或心源性休克 慢性：病程较长 疲乏无力，呼吸困难 水肿（晚期、右室衰竭）,MR的临床表现,体征 心尖部搏动增强 左室增大，向左下移位 心尖部全收缩期吹风样杂音，级以上。 S1减弱、常有S3 肺动脉瓣第二心音亢进 收缩中期喀拉音和收缩晚期杂音,MR的辅助诊断,胸部X线： 左室增大、肺淤血、肺水肿 ECG：左室肥大 超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能（LVEF）减低，二尖瓣反流,二尖瓣关闭不全(MR),胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（

12、右图）示左心房段有明显压迹及后移。,MR的X线表现,彩色多普勒,最大射流面积 轻度MR：8cm2,心超,二尖瓣弥漫后叶增厚 前叶、后叶脱垂,21,诊断和鉴别诊断,诊断:根据症状、杂音和辅助检查 鉴别诊断： 生理性杂音 相对性二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全：RV显著扩大时 室间隔缺损 主动脉瓣狭窄：胸骨左缘收缩期喷射性杂音,MR的并发症,房颤 感染性心内膜炎 栓塞 心力衰竭,MR的治疗,急性：内科治疗一般为术前过渡措施 血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 静脉用强心剂、利尿剂 主动脉内球囊反搏术（IABP） 外科手术,MR的治疗,慢性： 内科治疗：限盐、利尿剂、洋地黄和ACEI改善心功能；抗凝（针对左

13、房血栓）；预防感染和风湿热 手术治疗（瓣膜修复术、置换术）,主动脉瓣狭窄 (Aortic Stenosis,AS),AS的病因 风湿热 先天性（二叶瓣畸形等） 退行性钙化（有增多趋势） 感染性心内膜炎 多数可伴有关闭不全或二尖瓣损害,AS的病理生理,AS 左室向心性肥厚、左室舒张末压增高 左室舒张末容量增加 左房压增高 肺毛细血管压增高 肺淤血和肺水肿 心输出量减少 心肌缺血,主动脉瓣狭窄,病理生理： 左室射血负荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠状动脉及脑动脉血流减少 心脏性猝死,AS的临床表现,症状： 呼吸困难：为肺淤血不断加重而出现 晕厥：脑灌注不足，与运动有关 心绞痛：常由劳累

14、诱发，冠脉流量储备减低 猝死：心肌缺血诱发心律失常 “呼吸困难、晕厥和心绞痛”为常见三联征,AS的临床表现,体征 S1正常、A2减弱或逆分裂 主动脉瓣区收缩期喷射性杂音、向颈部传导、常伴有震颤 细迟脉，脉压差变小,AS的辅助诊断,胸部X线：主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉、 左房及左室增大 ECG：左室肥厚、可有房室传导阻滞 超声心动图： 左室向心性肥厚或增大 主动脉瓣增厚和狭窄、 左房增大、主动脉根部扩张。,X线表现,用心导管检查评价AS的程度 （正常主动脉瓣面积：24cm）,AS的诊断与鉴别诊断,典型杂音时不难诊断 确诊有赖超声心动图 与产生相似杂音的其他疾病相鉴别,34,诊断和鉴别诊断,诊断：

15、 合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 65岁者，退行性老年钙化性病变多见 鉴别诊断 其他左室流出道梗阻疾病 MR、TR、室间隔缺损,AS的并发症,心律失常 猝死 感染性心内膜炎 栓塞 心力衰竭,AS的治疗,预防感染性心内膜炎 处理心律失常 处理心功能不全 治疗心绞痛 手术治疗：球囊成型术效果不佳。 外科瓣膜置换术:成人AS的主要方法。 重度AS伴有心绞痛、晕厥和心力衰竭者最适宜.,主动脉瓣关闭不全 (Aortic Regurgitation,AR),AR的病因 急性 感染性心内膜炎 创伤 主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压 人工主动脉瓣功能障碍,AR的病因,慢性瓣叶 风湿性 主动脉瓣二叶瓣畸形 主动脉瓣脱垂 强直性脊柱炎 感染性心内膜炎 退行性,AR的病因,慢性主动脉根部 梅毒性 马方综合征 强直性脊柱炎 高血压或动脉粥样硬化,AR的病理生理,主动脉瓣返流 左室舒张末压增高 左室舒张末容量增加 左室收缩功能减低 左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低 低血压、休克 左房压增高 肺淤血、肺水肿,二尖瓣狭窄,病理生理： 左心扩大与左心衰竭 AI 舒张期主动脉血液返流 相 对 性二尖瓣狭窄