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1、急性冠脉综合症 Acute Coronary Syndrome，ACS,厦门海沧医院 刘 洁,主要内容,一. 概述 二. 诊断（心电图） 三. 院前急救及进一步治疗,冠心病 （coronary heart disease CHD） 又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。,冠心病临床分型 无症状型 无症状，有ECG或造影改变 心绞痛 胸骨后疼痛 心肌梗死 冠脉完全闭塞 缺血型心肌病 心肌纤维化,表现为心脏增 大，心力衰竭和心律失常 猝死 突然死亡,急性冠脉综合征（ACS) 与斑块不稳定有关斑块破裂或/和血栓形成是根本原因。,ACS中决定未来重要心血管事件
2、危险性主要取决于斑块的类型与性质，而不是斑块所致的血管腔狭窄程度。,急性冠脉综合症： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 猝死,不稳定型心绞痛,介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间,不稳定型心绞痛包括：,1。初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 2。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。 3。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。 4。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生
3、的心绞痛。 5。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。,不稳定性心绞痛诊断,（1）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判 断，以提高诊断的准确性。 （2）发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图:动态ST段水平型或下斜型压低1 mm或ST段抬高（肢体导联1 mm，胸导联2 mm）有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊
4、断。当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1 mm时，仍需高度怀疑患本病。 (3) UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后（1周）进行。,心肌梗死 （myocardial infarction）,心肌梗死分类,根据Q波形成分为,根据ST段抬高分为,ST段抬高性心肌梗死,非Q波心梗,Q波心梗,非ST段抬高性心肌梗死,ST抬高性心肌梗死STEMI 1.冠脉腔完全闭塞，心肌全层损伤，心肌坏死标志物升高。 2.如不尽快干预,几乎全部进展为Q波心梗。为及时挽 救存活心肌，现认为： ST段抬高心梗等同于Q波心梗,非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI 胸痛不伴有ST段抬高。 示相应
5、冠脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及全层，心电图表现为ST段下移或T波倒置等。这时如心肌标志物或心肌酶升高，临床上列为非ST段抬高性心肌梗死 若处理不当，也可加重为STEMI,NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。,非ST段抬高性心肌梗死与 不稳定心绞痛区别,心肌梗死临床表现,与梗死的大小 部位 侧支循环有关,一、先兆：,以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出 发作诱因： 发作次数： 持续时间： 疼痛程度： 药物疗效： 心电图改变：,心肌梗死临床表现,心肌梗死临床表现,痛：最先出现，伴大汗、恐惧、烦躁、濒 死感、少数表现不典型 全身症状
6、：坏死物质吸收所致：发热、心动过速、ESR增快、WBC增高。 3. 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO：恶心、呕吐，腹胀、呃逆。,心肌梗死临床表现,4.心律失常 以室性心律失常多见 房室阻导阻滞较多见下壁 阵发性室速或室颤多见于前壁 室颤先兆：室早如果频发5、多源、室速、RonT,心肌梗死临床表现,5.血压 早期 血压可增高 后来 一般都降低 有高血压史者血压可正常 无高血压史者血压低于正常 6.其它 与心律失常、休克、心力衰竭有的体征,心肌梗死临床表现,注：当病人无明显胸痛时，其它继发症状（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有时可为首发症状。,AMI 实验室检查,心电图诊断阳性率约80%
7、。 心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值,心肌梗死心电图检查,特征性改变 动态性改变 定位、定范围,AMI 特征性改变,T波倒置=心肌缺血 ST段抬高=心肌损伤 病理性Q波=心肌坏死,病理演变,心肌病变： 2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,特 征 性 改 变,1.ST段压低，伴或不伴T波倒置 无病理性Q波 2.仅有T波倒置，无病理性Q波,缺血性T波改变 A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下
8、缺血，T波倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。,ST段的改变是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。 （1）ST段抬高出现的时间：在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出前。损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现。,（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他导联0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。,A、凹面向上型,B.斜直型,C.凸面向上型,D.墓碑型,E.巨R波型,返回
9、,Q波 心梗后614h出现。 新出现的病理性Q波是确诊的依据之一。 传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。 目前认为出现病理性Q波的原因有两种： 组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波； 心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。,心电图表现,病理性Q波传统标准 时限40ms 振幅同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限30ms 振幅1mm,病理性Q波,心梗心电图动态性改变 急性期 缺血性T波 1.超急期 损伤性ST段2.进展期 坏死性Q波 3.确立期 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波,ST段抬高型心肌梗死,超急性损伤期（超急期）,发病数
10、小时内出现 是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机 其图形不够典型，易被忽略。,超急性期心电图特征 典型者： T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 电压振幅可达2mV 不典型者： T波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖T波出现,STEMI心电图动态改变,超急性期,急性1期,亚急性型,慢性期,心肌梗死ECG,动态演变 数小时内 高大不对 称T波 超急性期,心肌梗死ECG,动态演变 数小时后 ST弓背向 上抬高与 T波形成 单相曲线 前侧壁AMI 急性期,心肌梗死ECG,动态演变 急性期 2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低,心肌梗死ECG,动态演变第四天Q波已出现，ST-T未回落，提
11、示有并发症,定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,非ST段抬高型心肌梗死临床诊断,非ST段抬高型急AMI的ECG诊断依据：新发生的STT改变持续24小时以上。 非ST段抬高AMI的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。,ST段压低或T波改变标准： 1.2个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低 0.05mV 2.和或两个相邻导联T波倒置0.1mV.,急性冠脉综合征 院前急救和转运,评价初始18导联心电图明确诊断 （10分钟内完成）,猝死 按心搏骤停C
12、PR程序进行,1.平卧位，松解衣扣裤带 2.吸氧 3.硝酸甘油0.5mg 舌下含服（3-5分钟重复一次） 4.观察生命体征，开通静脉通道 5.严重者硝酸甘油泵入,不稳定型心绞痛,1.通知急诊科及告知家属病情 2.做好溶栓及急诊PCI准备,急性心肌梗死,1.平卧位，松解衣扣裤带 2.吸氧 3.硝酸甘油0.5mg 舌下含服（3-5分钟重复一次），严重者硝酸甘油泵入 4.观察生命体征，开通静脉通道 5.阿司匹林肠溶片150-300mg 嚼服,急性心肌梗死,6.镇痛：剧烈疼痛使交感神经过度兴奋：心率加快、血压升高、心肌收缩力增强、耗氧量增加，加重缺血、诱发心力衰竭、心律失常。 吗啡2或3mg，肌注或静
13、推 必要时5分钟重复一次 总量不易超过15mg 若出现呼吸抑制，每隔3分钟静推纳洛酮0.4mg。最多3次。,急性心肌梗死,出现心律失常 急性左心衰 心源性休克 按相关急救程度处理,急性心肌梗死,AMI死亡患者中50%发病1小时内猝死。 死亡原因主要为可救治的致死性心律失常 -时间就是生命,STEMI救护系统、再灌注治疗和处置的时间目标,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,缩短院内延迟时间措施,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,院前急救流程,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可
14、行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗
15、 (推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,STEMI患者直接PCI指征,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,直接PCI是优选再灌注治疗措施,行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林,*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,行直接PCI患者抗血小板治疗： GP IIb/IIIa受体拮抗剂,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,行
16、直接PCI患者抗凝治疗,*如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250 s #如果不计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350 s,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,溶栓治疗指征,若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol 2013;61:xx
