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1、第三节 心律失常 (传导异常),河北联合大学附属医院 心内科,诊断学器械检查心电图,根据诊断学第七版、互联网资料制作而成,非商业目的,2019/5/2,河北联合大学附属医院,2,分类,病理性传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 束支与分支阻滞 生理性干扰脱节 传导途径异常 WPW综合征 LGL综合征 Mahaim型预激综合征,2019/5/2,河北联合大学附属医院,3,传导阻滞,病因 传导系统的器质性损害 迷走神经张力增高引起的功能性抑制 药物左右及位相性影响 部位分类 程度分类 一度:传导延缓 二度:部分激动传导发生中断 三度:传导完全中断 发生情况 永久性 暂时性 交替性 渐进性,2
2、019/5/2,河北联合大学附属医院,4,窦房阻滞SAB,一度:不能用常规心电图观察 二度: 二度型(文氏型) 窦房传导阻滞 在长的PP间期之前,出现PP间期逐渐缩短;长的PP间期两个短PP间期之和。 二度型(莫氏型) 窦房传导阻滞 在长的PP间期之前,无PP间期逐渐缩短的趋向;长的PP间期为短PP间期的整数倍。 三度:难于窦性停搏鉴别,2019/5/2,河北联合大学附属医院,5,房内阻滞IAB,不完全性IAB:主要是Bachmann束传导障碍 P波0.12s,出现双峰,切迹间距0.04s 完全性IAB: 在正常窦性P波之外,还可见与其无关的异位P波、房颤波或房扑波,自成节律。,2019/5/
3、2,河北联合大学附属医院,6,房室传导阻滞,可发生在不同水平: 房内的结间束(尤其是前结间束)传导延缓可引起PR间期延长; AVN和HIS阻滞 左右束支或三支阻滞 多数是由器质性心脏病所致,少数可见于迷走神经张力增高的正常人。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,7,一度AVB,PR间期持续0.20s (老人0.22s) ; PR间期虽未超过正常范围,但对2次ECG比较,心率没有明显改变而PR间期延长0.04s。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,8,二度型AVB,二度型AVB(文氏现象,Morbiz I型) PR间期逐渐延长,直至发生心室漏搏; RR间期逐渐缩短; 长的PP间期短于
4、两个短PP间期之和; QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常); 房室传导比例一般2:1,比如3:2,4:3等。 二度I型AVB: 多为功能性或者病变位于AVN or His束的近端,预后较好;,2019/5/2,河北联合大学附属医院,9,2019/5/2,河北联合大学附属医院,10,二度II型AVB(Morbiz II型),在心室漏搏之前,PR间期恒定(正常或延长); RR间期无明显变化; 长的PP间期为短PP间期的整数倍; 房室传导比例一般为2:1,3:1等 二度II型AVB:多属器质性损害,病变大多位于His束远端或束支部位,易发展为完全AB,预后较差,2019/5/2,河北
5、联合大学附属医院,11,2019/5/2,河北联合大学附属医院,12,2019/5/2,河北联合大学附属医院,13,文氏现象和高度AVB,文氏(wenckebach)现象指心脏传导系统任何部位的传导逐波减慢,最后发生传导中断的传导阻滞现象。 发生的原因可分为两种,一是病理性或者药物引起;另一种是心率增快或受迷走神经影响而造成的生理性文氏现象。在房室交界区最为常见,一般为暂时性,有些因体位、呼吸、心率改变而出现,仅少数为永久现象。 凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者,称为高度AVB,如3:1 or 4:1,2019/5/2,河北联合大学附属医院,14,文氏现象,2019/5/2,河北联合
6、大学附属医院,15,2019/5/2,河北联合大学附属医院,16,完全性房室传导阻滞(三度AVB),P波与QRS波群毫无关系,P波频率快于QRS频率,PP间隔与RR间隔各有其固定规律,PR间期无固定关系; 心房多在窦房结控制之下,故常可见到窦性P波,也可能为心房纤颤或心房扑动等; 交界性逸搏心律(40-60bpm);室性逸搏心律(20-40bpm)。 偶尔出现P波下传心室者,称为几乎完全房室传导阻滞。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,17,2019/5/2,河北联合大学附属医院,18,束支和分支阻滞,一侧束支阻滞时,激动从健侧心室跨越IVS后在缓慢地激动阻滞一侧的心室,在时间上可延长4
7、060ms以上。 完全性和不完全性阻滞(0.12s),2019/5/2,河北联合大学附属医院,19,2019/5/2,河北联合大学附属医院,20,右束支传导阻滞,V1呈rsR型或M形,I、V5、V6 导联S波增宽而有切迹,时限0.04s。aVR呈QR型, R波增宽而有切迹;V1导联R峰时间0.05s;QRS 0.12s QRS电轴一般正常; 不完全性右束支传导阻滞:0.12s,ECG characteristics of a typical RBBB showing wide QRS complexes with a terminal R wave in lead V1 and slurred
8、 S wave in lead V6.,2019/5/2,河北联合大学附属医院,21,2019/5/2,河北联合大学附属医院,22,2019/5/2,河北联合大学附属医院,23,I度合并RBBB,2019/5/2,河北联合大学附属医院,24,左束支传导阻滞,QRS波群时限0.12s;V1、V2 呈rS 或呈宽而深的QS波,I、aVL、V5、V6 R波增宽、顶峰粗钝或有切迹,心电轴可有不同程度左偏。I、V5、V6 q波一般消失;V5、V6 R峰时间0.06s;STT的方向与QRS波的主波方向相反,2019/5/2,河北联合大学附属医院,25,2019/5/2,河北联合大学附属医院,26,房早+L
9、BBB(rS),2019/5/2,河北联合大学附属医院,27,LBBB(QS),2019/5/2,河北联合大学附属医院,28,RBBB时,心室除极仍始于室间隔中部(同正常),自左向右方向除极,接着,通过浦肯野纤维正常快速激动左室,最后,通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此,QRS波群前半部分接近正常,主要表现在后半部分QRS时间延迟、形态发生改变。 LBBB时,激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方向扩布,引起心室除极顺序从开始就发生一系列编号。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极,导致I、V5、V6导联正常室间隔除极波(q波)消失;左室除极不是通过浦肯野纤维激动,而是通过心室肌缓慢传
10、导激动,故心室除极时间明显延长。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,29,合并MI,常掩盖MI的图形特征 若发现左侧胸导均呈QS波,或I、V5、V6出现Q波,或V1、V2出现R波,应怀疑合并心梗的可能。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,30,左前分支阻滞,电轴左偏-30度-90度,-45度有较肯定的诊断价值 II、III、aVF导联QRS呈rS,SIIISII,I、aVL呈qR,RaVLRI QRS 时限轻度延长,但0.12s,2019/5/2,河北联合大学附属医院,31,http:/ II、III、aVF导联QRS呈qR ,且q波时限RII, I、aVL呈rS QRS0.12s
11、 还需排除其它电轴右偏的情况,如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等,2019/5/2,河北联合大学附属医院,37,2019/5/2,河北联合大学附属医院,38,2019/5/2,河北联合大学附属医院,39,RBBB、LAFB,干扰和脱节,Interference & dissociation,2019/5/2,河北联合大学附属医院,41,干扰和脱节,干扰(interference):正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期,因而对于2个相近的激动,前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导 当2个不同起搏点并行地产生激动,引起一系列干扰,称为干扰性房室脱节 干扰现象: 房早的代偿间歇不完全(
12、SN内干扰) 房早本身的PR间期延长 插入性早搏或室性早搏后的窦性PR间期延长,2019/5/2,河北联合大学附属医院,42,预激综合征 Pre-excitation syndrome,1.WPW综合征 2.LGL综合征 3.Mahaim型预激综合征,2019/5/2,河北联合大学附属医院,43,机制,窦房结激动可经旁路纤维下传预先激动部分心室肌,同时经正常AVN下传激动其他部分心室肌,形成特殊的心电图特征。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,44,典型预激综合征(W-P-W综合征),心电图特征 P-R0.12s QRS0.12秒 QRS波群起始部分粗钝(称delta波) 常伴有继发性S
13、T-T改变 P-J间期正常 解剖学基础:房室旁路Kent束,2019/5/2,河北联合大学附属医院,45,旁路初步定位,左侧旁道(A型预激):V1导联delta波正向且以R波为主 右侧旁道(B型预激):V1导联delta波负向或以负向波为主,2019/5/2,河北联合大学附属医院,46,A型预激综合征,2019/5/2,河北联合大学附属医院,47,2019/5/2,河北联合大学附属医院,48,B型预激综合征,2019/5/2,河北联合大学附属医院,49,预激综合征合并房颤,2019/5/2,河北联合大学附属医院,50,此外,旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性,称为潜在型预激综合征。有的旁
14、道只有逆传能力,无前传能力称为隐匿性预激综合征。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,51,LGL综合征(短PR综合征),P-R间期短,0.12秒, QRS波群正常,无预激波及ST-T改变 解剖生理 存在绕过AVN传导的旁路纤维(James束) AVN较小发育不全,或AVN内存在一条传导异常快的通道引起AVN加速传导。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,52,Mahaim束预激综合征,Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路性传导缓慢,呈递减传导,类似AVN。 解剖生理:RA到His 束远端或RA与TV下RV的旁路,只有前传功能 PR正常或长于正常,QRS起始部可见预激波,可以引发宽QR
15、S心动过速并呈LBBB图形。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,53,2019/5/2,河北联合大学附属医院,54,逸搏与逸搏心律,Escape and escape rhythm,2019/5/2,河北联合大学附属医院,56,逸搏,当高位节律点发生病变or受到抑制而出现停搏or 节律减慢(SSS),or因传导障碍而不能下传时(窦房或房室传导阻滞),或其它原因引起的长间歇(早搏后的代偿间歇),低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动,激动A或V。 12个称逸搏,连续3个以上称为逸搏心律。是被动心律。,2019/5/2,河北联合大学附属医院,57,分类,房性逸搏心律 交界性逸搏心律:最多见 室性逸搏心律 反复心律,2019/5/2,河北联合大学附属医院,58,房性逸搏心律,心房内潜在节律点,频率多为5060bpm,略低于SN。 不同部位 RA上部的逸搏心律产生的波与窦性P波相似; RA下后部者(冠状窦心律)表现为I及aVR P波直立,aVF P波倒置,PR0.12s,称为冠状窦心律。 左房心律:LA后壁者,I、V6 P波倒置,V1 P直立,具有前圆顶后高尖特征; LA前壁者,V3V6