咳嗽咳痰咯血发绀呼吸困难评估

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1、常见症状 咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难,主讲人：贾云华 浙江大学城市学院护理系,引入新课,、上下呼吸道包括哪些结构？,、肺通气、肺换气生理过程？,咳嗽与咳痰,Cough and Expectoration,咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。 咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。 咳痰（expectoration）是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,发生机制,咳嗽 来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜-的刺激经迷

2、走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉神经纤维-传入脑干咳嗽中枢-经喉下神经、膈神经、脊神经分别将冲动传至-咽肌、声门、膈肌及其它呼吸肌-引起咳嗽动作 咳痰 正常情况下，支气管粘液腺，杯状细胞分泌少量粘液以保持呼吸道湿润 异常：当咽、喉、器官、支气管和肺受到生物性、物理性、化学性、过敏性等因素刺激时，组织充血，水肿，毛细血管壁通透性增加，腺体分泌增多，渗出物与粘液，吸入的尘埃或坏死组织等混合形成痰液。,咳嗽的常见病因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心脏病,中枢神经因素,呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽,胸膜炎或胸膜受到刺激,左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓

3、塞,大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血 癔病,咳嗽的临床表现,（）咳嗽性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量甚少,咳嗽有痰液,见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。,见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等,咳嗽的临床表现,（二）咳嗽的时间,突然出现的咳嗽,夜间咳嗽,长期的慢性咳嗽,常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。,多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关,多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等,咳嗽的临床表

4、现,（二）咳嗽的时间,体位改变引发咳嗽,发作性咳嗽,清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。 见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核,少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘,咳嗽的临床表现,(三）咳嗽音色,咳嗽声音嘶哑,金属音调咳嗽,犬吠样咳嗽,咳嗽声音低微或无声,多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等,见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管,见于会厌炎、喉部疾患和气管受压 气管受压可出现吸气性喉鸣音,见于极度衰弱或声带麻痹患者,阵发性连续剧咳,伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。 见于百日咳、会

5、厌、喉头疾病或气管受压。,百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续1020次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。 百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。,痰的性质和痰量,痰的性质 粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。 脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。 粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。 浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。 血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。 浆液血性痰 为血性的浆液痰,痰量 急性呼吸道炎症时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰 量多每日多 达数百毫升。 痰的气味 一般新鲜痰无臭味

6、，放置久了可有臭味。 肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。,痰的分层现象 上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。 见于支气管扩张的感染期及肺脓肿的脓肿破溃期。,血性痰-粘液脓性痰中有血块,黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症。,痰的性质及临床意义,铁锈色痰肺炎球菌肺炎。 淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。 烂桃样痰肺吸虫。 棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。 粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。,痰的性质及临床意义,粉红色泡沫样痰急性肺水肿。 臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。 大量稀

7、薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。 每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。,咳嗽与咳痰的伴随症状,（）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。 （二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。 （三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。,咳嗽与咳痰的伴随症状,（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 （五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。 （六）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。 （七）咳嗽

8、伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等,杵状指,见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。,杵状指、趾、匙状指,问诊要点,发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性还是慢性、突发还是渐进 咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。 工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重。 咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳。 咳嗽的音色如何及音调的高低。 咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味 伴随症状,二、护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关 2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关 3.睡眠形态紊乱：睡眠剥

9、夺，与夜间频繁咳嗽有关 4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识 5.潜在并发症：自发性气胸 6.营养失调：低于机体需要量，与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加，营养摄入不足有关,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估 （一）健康史 1.评估咯血的原因： （1）支气管疾病 （2）肺部疾病 （3）心血管疾病 （4）其他原因：急性传染病、

10、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。,支气管扩张,肺结核,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2.评估咯血年龄特征： 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,右肺下叶背段周围型肺癌,（二）身体状况 .咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。 2.咯血量的评估：

11、小量咯血：每日咯血量在100ml以下。 中等量咯血：每日咯血量在100ml500 ml以上。 大量咯血：每日咯血量在500 ml(每次咯血量300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。 大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,3 咯血的颜色和性状,* 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红； * 铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病； * 砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。 * 二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色； *

12、 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰 * 肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。,4.评估血液的来源：,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,5 咯血伴随症状,伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。 伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。 伴呛咳：支气管肺癌等。 伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。 伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。 伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。,6、咯血并发症的评估,大咯血病人常见并发症有： 窒息 失血性休克 肺不张 继发感染,咯血,定

13、义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,三、问诊要点 咯血原因、一般情况、治疗护理情况 无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,四、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。 2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。 3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。 4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。

14、 5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。 6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。 7.潜在并发症：休克。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,紫 绀 （发绀） （Cyanosis）,紫绀（cyanosis）也称发绀，主要由于血液中还脱氧血红蛋白增高（50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀 。 发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,主要是脱氧血红蛋白绝对含量增多所致 （50g/L，可紫绀） SaO2与紫绀关系： 正常人SaO2 100，当SaO285时可出现紫绀 红

15、细胞增多症者SaO285亦会紫绀 重度贫血者（Hb60g/L），SaO2显著 降低也难发现紫绀,【发病机制】,【病因分类与临床表现】 一、血液中还原血红蛋白增多（真性紫绀） 1中心性紫绀 病因：严重的心、肺疾病致SaO2 特点：全身性，皮肤温暖 (1) 肺性紫绀 病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺 气 肿、 肺血管等疾病引起。 机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢） 氧合不足，SaO2,【病因分类与临床表现】 (2) 心性、混血性紫绀 病因：先天性心血管病异常通道引起。 机制：右左分流（13），未氧合 血混入动 脉系统中。,【病因分类】 一、血液中还原血红蛋白增多 2周围性紫绀 病因：淤血性：由

16、干体循环静脉淤血 如右心衰竭、心包压塞或缩窄 性 心包炎等； 缺血性：严重休克、肢体局部 血管阻塞或寒冷、小动脉强烈 收缩、血栓闭塞性脉管炎等。,特点：非全身性，限于肢体下垂部位 （肢端、耳垂），皮肤发凉，按 摩或加温可消失 机制：体循环淤血、血流缓慢、氧 在组织中被摄取过多；或血 管收缩，血容不足，组织灌 注、缺氧所致。,2周围性紫绀,【病因分类】,【病因分类】 3混合性紫绀 病因：中心性与周围性并存,见于 慢性心衰。 机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血， 组织摄O2。,血中脱氧血红蛋白增多各类型 临床表现 中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。 周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。 混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。,发绀部