医疗纠纷防范处理与临床路径法律问题

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1、医疗纠纷防范处理与 临床路径法律问题,正确看待临床路径,临床路径是一种医疗管理手段 属于医疗质量管理的范畴 临床路径的实施有一定的条件 医疗过错的评判标准有别于医疗质量评判标准 目前存在混淆两类标准的现象,临床路径给医疗纠纷防范带来的希望,重构医疗模式：将医生的决策者角色转变成医疗信息的提供者、建议者和执行者，并使患者在充分分享医疗信息的前提下转变为决策者，让患者拥有决策权力的同时，也承担相应的责任和风险。 使医疗服务标准化和流程化，减少随意性和盲目性，降低漏诊、误诊和差错，提高整体的医疗服务质量，减少医患纠纷。,临床路径相关的法律文件,临床路径管理指导原则（试行） 指导原则 第2条：各级各类

2、医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。 临床路径管理试点工作方案 卫生部临床路径范本（2010版） 只是参考文本 需要修订才能使用,临床路径基本法律问题,医师能否摆脱临床路径自主实施医疗活动 临床路径的目的就是要使诊疗规范化、标准化，避免诊疗行为的随意性 特殊情况下可以，但必须符合诊疗规范 自主实施不是自由实施 患者能否拒绝按照既定的临床路径实施医疗活动 患者享有知情权、同意权 患者拒绝的，医务人员有告知和说明的义务，在告知充分的情况下，患者仍然拒绝,临床路径基本法律问题,临床路径方案与诊疗规范的关系 临床路径与诊疗护理常规有着密切联系，但又存在着明显的区别，不能混为一谈。 诊疗护理

3、常规的内容要经过严格的验证，用以在特定的临床管理环境中帮助医务工作者对病人管理进行决策，权威性强，角度宏观，适用范围广，具有一定的法律效力，偏离其要求将承担严重的医疗风险。 临床路径强调在医疗过程中要关注重点环节，注重对无效行为的控制，具有高度的时效性。 临床路径是应该基于临床指南，但路径所包含的主要过程通常没有经过严格的验证，可以依据医院自身实际情况，超出指南规定的范围，而且在运行过程中，允许医务人员根据病情的变化对路径既定的治疗方案进行调整，即允许变异的发生。,临床路径基本法律问题,临床路径记录文件是否能成为诉讼证据 临床路径记录文件是病历的一个部分 制作和管理都符合病历要求的临床路径记录

4、文件属于诉讼证据的范畴 相关文件记录不到位，医疗机构将会面临缺乏证据证明的风险,临床路径实施缺陷的法律风险,夸大临床路径的作用带来的风险和问题 律师会以临床路径作为证据跟医院打官司 不具备条件的医院实施临床路径 医院领导的决心和重视 具有良好内部协调机制 具有合理使用抗菌药的管理措施 具有缩短平均住院日的管理措施 不符合条件的病种实施临床路径 选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。 不符合条件的病人实施临床路径 病情复杂、变化大且治疗处理措施 较多的病种不适宜实施路径。 医师机械套用临床路径方案,临床路径实施缺陷的法律风险,制定

5、的临床路径不符合医疗机构的实际 一个较完善和科学的路径应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。 路径不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。 卫生部的路径需要修改 卫生部发布的路径有不合理的 “医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修改 ALOS的长短，应根据本院情况制订 修改卫生部路径,其文本框架为部版本,临床路径实施缺陷的法律风险,医疗机构没有开展临床路径工作，患者出现了不良后果，家属以此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第12条 实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件： （一）具备以病人为中心的服务标准； （二

6、）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障； （五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。,临床路径实施缺陷的法律风险,开展临床路径工作的医疗机构，没有按照临床路径给患者实施诊疗，患者出现了不良后果，家属以此为由索赔 临床路径管理指导原则（试行）第15条规定， 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。,临床路径实施缺陷的法律风险,开展临床路径工作的医疗机构，给患者实施临床路径诊疗，但违背临床路径规定，患者出现了不良后果，家属以此为由索

7、赔 临床路径管理指导原则（试行）第14条规定，临床路径一般应当按照以下流程实施 。 第16条规定，进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。,以诊疗规范和技术指南作为依据，结合本医疗机构或本科室的自身特点，制定适合本医疗机构或本科室的路径。,规范和指南的制定在遵循循证医学的基础之上，还应兼顾中国的国情，否则可能导致医疗纠纷的增加。,临床路

8、径制定的基本原则,标准化 易操作 缩小医患之间的信息不对称 医疗风险最小化,临床路径制定的主要原则,标准化：消除医务人员之间的认识差异性，统一医疗行为，降低医疗不可预见性所导致的医疗纠纷。 例如：甲亢碘-131剂量计算标准化,临床路径制定的主要原则,例如：A医生的处理意见是按临床路径治疗。患者又询问B医生，要求碘-131治疗，B医生该如何处理？ 我们的路径管理：B医生的处理应保持与A医生一致 理由？ 假设碘-131治疗（即A、B医师处理不一致） 结果有三种可能：A.甲亢治愈（无甲减发生） B.未愈 C.甲减 医疗纠纷预测： A.甲亢治愈无纠纷：患者将认为B医生处理得当，A医生处理不当 B.甲亢

9、未愈无纠纷：运气不好，二次治疗 C.甲减很可能发生医疗纠纷：患者认为A医生处理正确，甲减是B医生处理不当所致,临床路径制定的主要原则,易操作 临床路径文本的文字内容简单、明确，不要有歧义 通过培训，使医务人员能快速掌握，易于操作，以便减少医务人员之间因智力高低所导致的医疗差异性,临床路径制定的主要原则,缩小医患之间的信息不对称 通过有效的沟通，让患者分享相关的医疗知识，提高患者的医疗风险意识，协助患者进行选择和决策 医患沟通的时间：充分 医患沟通的方式：多样性、通俗性 医患沟通的内容：全面、详尽、真实、标准化 应当包括该疾病目前的各种治疗方法的原理、优劣、预后、以及可能的医疗风险，最终达到患者

10、能对自身疾病做出决策。 医患沟通的有效性判断： A. 决策者执行患者的选择 B. 犹豫者或怀疑者转诊,临床路径制定的主要原则,医疗风险最小化 医疗纠纷预评估 降低药物不良反应风险 减少医疗意外风险 严禁越专业行医,临床路径制定的主要原则,医疗风险最小化医疗纠纷预评估 医疗纠纷高危人群转诊 治疗预期收益低于患者期望值转诊,临床路径制定的主要原则,医疗风险最小化降低药物不良反应风险 熟记药物说明书 减少专科用药品种 将慎用药物视为禁用药物 例如：当甲亢患者心电图提示：窦性心动过速伴I度房室传导阻滞时，是否使用-受体阻滞剂（如心得安、倍他乐克、康欣）？ -受体阻滞剂的使用说明书：或度房室传导阻滞为禁

11、忌症。度房室传导阻滞时，用药时应特别注意。 我们的路径管理：禁止使用,临床路径制定的主要原则,医疗风险最小化减少医疗意外风险 增加心脑血管疾病检查，发现潜在疾病，请相关专科会诊，预先告知患者意外风险，降低意外死亡导致的医疗纠纷,原因不明的意外死亡较原因明确的死亡更易发生医疗纠纷,临床路径制定的主要原则,医疗纠纷最小化严禁越专业行医 非本专业疾病，无论疾病轻重，都须转相关专科会诊，严禁越专业行医。 例如：甲亢伴感冒，或者咳嗽、或者轻微感染（尿路感染、皮肤感染等），或其他疾病。核医学科医生可否进行伴发疾病的处治？ 可以 是否存在医疗风险？ 有 怎样降低医疗风险？ 转相关专科或会诊,临床路径制定的主

12、要原则,路径培训减少医患纠纷的技术保障 加强医患之间的有效沟通减少医患纠纷的关键环节 监督与惩处减少医患纠纷的重要措施,确保临床路径有效实施的措施,医疗纠纷防范策略,加强医患沟通 增强医疗风险告知的意识 规范病历书写,加强沟通构筑医患互信医疗模式,当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 影响沟通的关键因素时间 改变行为模式，增强沟通效果 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立,高危医疗纠纷病例识别,患者死亡者 低收入阶层的患者 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术等治疗效果不

13、佳者 本人对治疗期望值过高者 对交代病情中表示难以理解者 有感染征兆或已发生院内感染者,高危医疗纠纷病例识别,病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 住院预交金不足者 已经产生医疗欠费者 需使用贵重自费药品或材料者 由于交通事故有可能推诿责任者 患者选医师诊疗者 特殊身份的患者 其他可能引发医疗纠纷的情况,增强医疗风险告知的意识,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的

14、，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 民事案件案由规定（2011年版） 侵害患者知情同意权责任纠纷,医疗告知中需要强调的问题,医疗告知的全程性 所有医疗环节，所有医务人员，所有患者 医疗告知对象,患者本人,患者近亲属,医疗机构负责人,首选,保护性医疗，未成年， 精神病，昏迷,紧急情况,紧急情况下的医疗救治,第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 法条引申出紧急救

15、治的前提涉及两层意思 不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准 能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字 问题 是否存在来不及签字就需要急救的情况？,精神病患者手术新规定,精神卫生法第43条规定： 医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准： （一）导致人体器官丧失功能的外科手术； （二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。 实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。 禁止对精神障

16、碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。,精神病患者手术新规定,精神病人手术告知要求 原则上应当征得患者书面同意 无法取得患者意见的，应当取得患者监护人的意见 但同时应当经过本医疗机构伦理委员会的批准。 紧急情况下手术的要求 不能找到患者的监护人时，即患者监护人不能做出同意表示时，由医疗机构负责人批准 但同样还需要医疗机构伦理委员会同意。,医疗事故技术鉴定的主要依据,医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,执行医学文书书写规范,病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求,保证病历的真实性,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的