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1、概述,国家卫计委在2016年7月26日公布的医疗质量管理办法（征求意见稿）中，对“医疗质量安全核心制度”草拟了一个定义，即医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关工作制度。,案例一,1998年 11月5日下午，原告张某（男，16岁，某高校学生），因违反被告某高校学生管理规定在租住的房屋阳台上不慎将右小腿砸伤，同学将其送至被告某部队医院骨科门诊治疗。经查体和X线检查，诊断为右胫腓骨闭合性粉碎性骨折，右跟骨骨折。 当晚7时，该院门诊给予手术复位、石膏固定。原告为此花医疗费360元。因原告无钱住院，被告也未安排其住院观察治疗，在被告值班医生向随行老师和同学口头交待注意事项后，原告被送回某高
2、校校医院。 此后，校医院曾劝说原告及其监护人将原告送至首诊的被告某部队医院或正规医院治疗，原告及其监护人未同意，仍由校医院给予对症处理。,11月10日，原告父亲将原告转入某市职工医院，被诊断为右小腿骨折并坏死。 11月13日，该院为原告进行了右小腿中上段清创截肢术。 同年12月31日出院。 为此，原告向法院起诉首诊的被告某部队医院和某高校（某高校校医院系被告某高校下属单位，不具备法人资格），要求被告赔偿相关费用。,案例一,争论的焦点,首诊的被告某部队医院和被告某高校（下属校医院）是否存在医疗过错，该过错与原告所受到的医疗损害是否具有因果关系。,第一次鉴定意见,1999年4月，原告申请某市医疗事
3、故技术鉴定委员会进行鉴定。该鉴定委员会于1999年4月7日出具鉴定意见：病人系右胫腓骨粉碎性骨折，骨折后进行小腿石膏管型，出现骨筋膜高压综合征，导致肢体缺血坏死，截肢造成残废，系医源性；首诊医院系部队医院，打上石膏后应留院观察2428小时；石膏固定后又无详细医嘱记录，虽向老师和同学交待了注意事项，但他们缺乏医疗知识，无法观察；医生经验不足，在局部肿胀、皮肤又有破损的情况下，行管型石膏固定欠妥。 结论为本案属于二级技术医疗事故。,再次鉴定意见,被告某部队医院不服，申请上一级医疗事故鉴定技术委员会进行鉴定。该鉴定委员会出具鉴定意见认为根据患者病史、症状、体征和辅助检查结果，诊断：右胫腓骨远端粉碎性
4、骨折；右腿骨骨折；右小腿高位截肢术后；某部队医院对患者诊断正确，在伤后约一个多小时内对患者进行右小腿骨折手法复位、管型石膏固定，足趾外露，符合治疗原则和方法。管型石膏固定于后来出现骨筋膜室综合征并右小腿坏死无因果关系。接诊医生对患者、同学和老师口头交待了注意事项，但没有书面医嘱；某高校医院拒绝患者住院，在患者入住医院后，对病史了解不详细，对病情观察不严密，处理不及时、不得力，尽管已认识到“万一出现下肢缺血、坏死、截肢等情况，我们将不负责任“，也未请外院会诊。,再次鉴定意见,从病情演变经过分析，患者发生骨筋膜高压综合征并右小腿坏死时期住在该院，其医疗过失与患者右小腿坏死有直接因果关系； 患者、陪
5、同同学、老师及患者父亲在11月6日至9日病情变化的关键时期，没有认真观察病情变化和配合治疗，对某部队医院医生口头遗嘱重视不够，对耽误病情有一定影响，对造成原告右小腿坏死应负有一定责任。 结论为本案属于二级医疗技术事故（含有责任）。,法院判决,一审法院经审理认为：公民的生命健康依法受法律保护，由于过失给公民的生命和健康造成危害的，应当进行赔偿。被告某部队医院是原告伤后的首诊医院，按照国家卫生部医院工作制度规定的急诊范围，骨折属于急诊；同时医院工作制度又规定，病情不宜出院的病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补
6、充规定中要求，凡急诊抢救病人，不受划区医疗限制，医疗单位一律实行医院、科室、医师的急诊首诊负责制，抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院。,法院判决,根据上述有关规定，原告属于急诊病人，在其病情未稳定时，某部队医院应留院观察，但其因学生交不起住院费拒绝留院继续观察治疗；虽然某部队医院在对原告的伤情进行手法复位、管型石膏固定后，对随行同学及老师交待了注意事项，但未开具书面医嘱。某部队医院违反上述有关规定，对其过错造成原告右小腿截肢伤残的后果，应承担主要赔偿责任。 某高校医院虽然拒绝原告入住该医院，但其阻止不力，也实际接受了原告入住，并对其进行对症治疗，但其对原告病史不详细了解，病情观察不细致
7、，处理不及时，已认识到严重后果，但未采取有效措施，某高校及其校医院对原告右小腿截肢伤残存在过错，也应承担相应的民事赔偿责任。,法院判决,原告违反学生管理规定，学习期间在外租住房屋造成右小腿砸伤致其至截肢前的医疗费用，由自己承担，在其受伤经某部队医院行管型石膏固定后，其及监护人对某部队医院医生的口头医嘱重视不够，未能认真观察病情变化，在某高校医院劝其到首诊医院或其他正规医院接受治疗后，仍留住校医院作消炎诊治，耽误了病情的最佳治疗时期，对造成其右小腿截肢应负一定责任。 判决被告某部队医院赔偿291931.87元，被告某高校赔偿83409.1元。,案例剖析,本案中，原告不慎将右小腿砸伤，就诊于被告某
8、部队医院骨科门诊治疗，诊断为右胫腓骨闭合性粉碎性骨折、右跟骨骨折。当值医师给于手术复位、石膏固定。后因原告无钱住院，该首诊医院被告也未安排其住院观察治疗，由被告值班医生向随行老师和同学口头交待注意事项后，原告被送回某高校校医院。这是首诊医院出现的第一个错误。 作为原告就诊的首诊医院，原告属于急诊病人，在其病情未稳定时，首诊医院应留院观察，但因交不起住院费拒绝留院继续观察治疗；虽然首诊医院在对原告的伤情进行手法复位、管型石膏固定后，对随行同学及老师交待了注意事项，但未开具书面医嘱。该首诊医院在治疗过程中医嘱简单草率，致使原告及其老师对其伤情没有引起必要的重视，以致出现骨筋膜室综合征而不知及时救治
9、。上述过错与原告右小腿截肢伤残的后果有一定因果关系，应承担一定的赔偿责任。,案例剖析,最终承担原告医疗事故住院责任的是其所在学校的校医院，原因在于该校医院尽管在未给原告办理住院手续，也无治疗骨伤条件的情况下，客观上允许原告住在该院多日，已与其构成了事实上的医疗合同关系。原告在校医院住院期间发生骨筋膜室综合征而未及时对症治疗与学校缺乏对原告的及时照顾及校医院管理欠缺和不具备骨科治疗条件而收治原告有直接关系，故应承担损害赔偿的主要责任。,核心提示,首诊负责制要求高，责任重大，对待患者时要有始有终，坚持谨慎、全面、细致、及时的原则，不能 抱有任何侥幸、拖延、应付、推诿的心态。医务人员应当以积极的热情
10、、高度负责的工作态度，以全盘系统考虑、全面排查的工作方式认真处理每一个细节。遇到疑难杂症时，立即启动多科室联动机制，知道得出准确的结论；遇到患者需要转科或者转院时，一定要办理好交接手续，不能一推了事。特点需要注意的是，所有的诊治过程必须留下纸质记录，支撑自己做出诊断结论的所有材料必须真实完整。,案例二,2013年1月25日，患者申某（男）因心慌、胸闷到被告某医院住院治疗，初步诊断为冠状动脉粥样硬化、前壁心肌梗死；高血压3级。 2月4日，被告为申某行冠状动脉造影术检查，并于同日向郑州某医院发出会诊邀请函，邀请该医院的主任医师赵某为申某会诊并制定治疗方案。 2月5日，原告和被告签订病人及家属外请专
11、家手术申请书，原告自愿申请郑州某医院的赵某一案来被告处理帮助为申某会诊手术,2011年3月18日至2011年4月30日，原告第三次到被告处住院，入院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，出院诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，肾性高血压、肾性贫血。此次住院当日，被告为原告进行了肾移植术。 2011年5月5日，原告因“肾移植术后1月余，发热2天”第四次入院被告处，诊断为移植肾功能不全、上呼吸道感染、肾性贫血、肾性高血压。 2011年6月16日，被告对原告进行了移植肾切除术。原告诉至法院，认为其在诊疗过程中受到损害，被告存在过程。,案例二,争论的焦点,被告的诊治行为是否存在过错，医疗过错与损害后果之间是否存在因
12、果关系及其参与度。,鉴定意见,鉴定意见认为：在肾移植后发生移植肾感染结核的低概率事件中，医方存在对供肾结核杆菌感染的危险性认识不足，警惕性不高，未认真落实抗结核的会诊意见，未及时进行试验性抗结核治疗的医疗过错；但即使行抗结核治疗亦不能保证完全避免被感染肾切除的客观病情。某医院对魏某的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害之间存在一定的因果关系，医疗过程参与度为B级，参与度系数值是1%20%。,法院判决,法院经审理认为，根据鉴定意见及对原告提出的鉴定意见书异议的回复，被告对原告肾的医疗过程中存在医疗过程，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为B级，参与度系数值
13、是1%-20%。 据此，被告应承担相应的赔偿责任，判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等共计人民币100104.84元。,案例剖析,本案例中，鉴定机构认为，医方没有认真落实抗结核的会诊意见，未及时进行试验性抗结核治疗是有过错的（属于应执行会诊意见而未执行的过程），且这一医疗过错与患者移植肾切除之间存在一定的因果关系。法院认定是“一定”而非“全部”，是因为鉴定意见认为患者存在抗异体排斥反应的治疗过程中，不可避免出现免疫力低下，一旦感染结核就很难控制，即使行抗结核治疗亦不能保证完全避免被感染肾切除的客观病情；患者出现移植肾切除的后果，主要是移植肾携
14、带结核杆菌的低概率事件的偶然因素及自身疾病发展的结果。且患方不能提供证据证明某医院抗感染治疗如果不存在过错则魏某便不会发生移植肾切除的损害后果，即患方不能证明某医院抗感染治疗中存在的过错与移植肾切除之间存在直接、全部因果关系。故法院最终判决某医院承担部分责任。,案例剖析,由此可见，对会诊意见中提出的应加以注意和重点检查的项目，医师应严格予以执行，但在临床实践中，对会诊意见执行不到位的情况却并不少见。究其原因，主要是以下两个方面：一是，对会诊不重视；二是，对会诊意见理解不到位。对会诊意见的执行，需要实施者能够充分、正确地理解会诊意见，并按会诊意见正确的实施。在此过程中，如果实施者能够充分、正确地
15、理解会诊意见，并按会诊意见正确的实施，在此过程中，如果实施者理解有误或水平有限，则容易发生医疗过错。因此，除了医师应加强自身业务素质外，医院还应从优化会诊流程入手，加强会诊制度的管理，通过会诊前做好充分的准备、会诊时展开充分的讨论，使参加会诊的人员和实施主体对会诊意见有充分和正确的理解。,核心提示,任何人的知识水平和技术能力都是有限的，包括大牌的专家教授们，故而汇集他人指挥以弥补自身不足的会诊应运而生，且已经成为医疗质量和安全核心制度。在面对自己难以把握的困惑与疑难情形，医师应当及时发出会诊请求，积极配合会诊，亦应高度重视其意见，受邀参加会诊的医师（尤其是外出会诊医师）应尽到审慎注意的义务，且
16、不要假会诊之名、行“走穴”之实。当然，医师们不能忘记保存好相关医疗记录，因其将证明你是否受人之托、忠人之事。,案例三,2011年11月15日7时40分，患者李某（女，71岁）起床后感觉身体不适、出现行动吃力，家属紧急拨打“120”求助。被告的救护车于8:20到达患者住处对其进行急救，于8:50送达被告处。9:25，患者被送至抢救室抢救，经抢救37分钟无效，宣布临床死亡。被告提供的业务流程图内容为：急诊患者由120救护车接诊病人（病情危重）紧急处理（绿色通道）送相应专科进行专科抢救、诊疗（诊疗、抢救同时或之后有家属办理住院手续）” 。 原告诉称：患者在经被告救护车送到被告后，被告未对患者进行积极的抢救，导致患者在入院后仅一个多小时就死亡，医院应当承担相应的责任。原告要求法院判令被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等合计290672元。,案例三,被告辩称：患者在被送入被告医院后，被告已经积极的对患者进行了必要的抢救，尽到了合理的诊疗义务；患者死亡是由于其疾病发展所致，与医院的治疗没有因果关系。,争论的焦点,被告在对患者的诊疗过程中是否存在
