内科学课件-慢性腹泻

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1、慢 性 腹 泻,南华大学附一医院消化内科 姚育红,Chronic diarrhea,概念,正常排便: 次数- 1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日; 性状- 成形,不含异常成分; 量- 150200g/d,其中水分占60-75%。 腹泻： 次数-明显超过平日习惯； 性状-粪质稀薄，水分增加(大于85%）可有粘液、脓血、未消化食物等 异常成分； 量- 超过200g/d; 伴随症状 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。 急性与慢性腹泻： 急性-病程多在23周内,不超过1个月； 慢性-病程在1个月以上或间歇期在2-4周内的复发性腹泻。,(一) 正常每日进入肠腔的液体 食物摄入 2 L 唾液 1

2、 L 胃液 2 L 9L 胆汁 1 L 7L 胰液 2 L 肠液 1 L,正常生理,电解质的吸收 钠: 食物和胃肠液中钠的95 99%被吸收 50%空肠 其余回肠 ，结肠。 粪便中平均每日4mmol 方式: 在回肠 主动 钠泵(Na+H+交换) 在空肠 主动 被动两种形式,水的吸收 9L 空肠 5-6L 85% 回 肠 2-3L 结肠 100200ml 1- 1.5 L 构成大便 小肠吸收水的主要机制扩散（被动）,伴随着任何溶质的吸收, 水份也再吸收。,钾: 小肠 被动扩散(细胞间隙的紧密连接) 结肠 通过载体主动吸收 氯: 空肠 被动吸收 回结肠 主动吸收 以 CL- HCO3-交换形式,肠

3、吸收水分的部位在肠绒毛柱状上皮的刷状缘，分泌部位则在隐窝细胞进行，水伴有Na+的吸收而吸收，cl-的分泌而分泌，任何减少Na+水吸收和（或）增加cl-水分泌的过程均可使粪便中水分增加，出现腹泻 。,（二）肠道微生态系统 人体有 口腔 四个微 皮肤 生态系 泌尿 胃肠道 细菌细胞数达1014 个 肠道微生物总重1000g(人 体总1271g )占78 % 肠道菌有400 500种,正常细菌群 主要 正常病毒群 肠道微生态系 正常真菌群 正常螺旋体群 正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌等

4、。两组菌群保持一定的数量和比例，互相制约，维持平衡。,肠道微生态系统的作用 肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构 对宿主的营养作用: 供给微生素 氨基酸 脂质 碳水化合物 参与宿主物质代谢： 肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参 加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。 内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。,微生态平衡的影响因素 胃酸: 胃酸减少使近端小肠微生物增多 宿 肠蠕动: 减慢-小肠上部细菌过度生长 主 胆汁: 可抑制外籍菌 分泌减少小肠上 因 细菌过度生长 素 粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植 免疫功能: 正常免疫状态,可保护原籍菌 抑制外籍菌 遗传因素: 先天肠

5、道免疫功能不足,环境因素: 极端环境变化: 航天 极地考察 影响胃肠道菌群 不合适饮食: 饥饿 强制减肥 影响肠道微生态 激动: 胃酸减少 影响生态 微生物因素(正常肠道微生物): 排除外籍菌 抵抗外籍菌生殖 保持原籍菌正常特性 当人体抵抗力降低或长期大量使用广谱抗生素及激素时，可使正常菌群被抑制，耐药的过路菌过量繁殖而导致肠道菌群失调，出现腹泻。,分类(按病理生理), 渗透性腹泻： 分泌性腹泻； 渗出性腹泻； 肠动力紊乱引起的腹泻。,渗透性腹泻, 渗透性腹泻的发病机理； 渗透性腹泻的病因； 渗透性腹泻的特点。,渗透性腹泻发病机理,正常人，食糜到达回盲部时，肠内容物已呈等渗状态，其渗透压由电解

6、质构成。 肠道内的渗透压对水的吸收与分泌至关重要：肠腔内渗透压大，水不易通过扩散进入肠上皮细胞，即水的吸收受影响；相反，血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等渗为止，由此可导致腹泻。,渗透性腹泻病因, 高渗性药物; 高渗性食物; 消化不良; 吸收不良; 肠系膜淋巴管梗阻。,高渗性药物, 泻药: 硫酸镁; 制酸药: 氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁; 脱水剂: 甘露醇,山梨醇; 降氨药: 乳果糖。 上述药物口服不易吸收,在肠内形成一定的渗透压,使肠内保留 有大量水分,肠容积增大,肠管扩张,刺激肠道蠕动,发生腹泻。 停药后腹泻即可停止。,高渗性食物,二糖酶缺乏:乳糖酶,麦芽糖酶,异麦

7、芽糖酶,蔗糖酶,海藻糖酶. 乳糖不耐受症乳糖酶缺乏： 机理：乳糖酶缺乏 乳糖积聚 肠内渗透压升高 腹泻 ； 乳糖细菌分解 乳酸、短链有机酸增多； 乳糖细菌酵解 氢、CO2产生增多 腹胀、排气增多。 诊断: 1、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻(重者水样泻)、酸臭味; 2、乳糖耐量试验: 不正常; 方法: 口服100g乳糖（+水400ml）后15306090120取静脉血测定血糖 结果判断：如BS升高25mg/100ml为正常，BS升高20mg/100ml为异常 在试验过程中或试验后可出现腹胀，绞痛，腹泻 3、根据治疗反应判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解； 4、肠粘膜乳糖酶测定,消化不良,主要

8、指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其突出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。 胃原性腹泻： 胃切除术后,萎缩性胃炎,胃癌。 -胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠。 胰原性腹泻： 慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌。 -胰液(含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶)分泌减少,食物不能充分消化。 肝原性腹泻： 严重肝病,胆管梗阻。 -胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良,影响吸收,导致脂肪泻。,吸收不良,肠粘膜吸收功能障碍： 热带吸收不良综合症(热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁); 成人乳糜泻(非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁); 回肠末端严重病损(克罗恩病,回肠末端被切除) -胆盐回吸收减少 肠

9、道胆盐缺少 脂肪吸收障碍 脂肪泻 结合胆盐(结肠) 细菌分解 双羟胆酸 腹泻 肠粘膜面积减少： 小肠手术切除-短肠综合症 吸收不全 腹泻 细菌过度生长： 细菌分解结合胆盐,影响微胶粒形成 脂肪泻 肠粘膜淤血： 门V高压,右心衰竭,缩窄性心包炎 -肠粘膜淤血 吸收不良 腹泻,热带斯泼鲁(热带脂肪泻),病因:营养缺乏,肠道细菌感染; 特点: 1、多见于热带居民,我国虽处亚热带,但所见到的消化吸收不良病例类似此病; 2、病理:小肠绒毛变形萎缩或粗大,微绒毛杂乱或消失; 3、临床经过3期: 1) 腹泻吸收不良期: 腹泻、乏力、体重下降、乃至脂肪泻; 2) 营养缺乏期: 舌炎、口炎、唇干裂及过度角化;

10、3) 贫血期: 大细胞性贫血。 治疗: 1、叶酸: 1530mg/d，维持量 1mg tid ， 持续年； 2、维生素12：1mg/d im 维持年； 3、广谱抗生素：四环素 0.250.5g qid 30d, 维持量 0.250.5g bid 5个 月； 或琥磺噻唑 1.0g qid 30d, 维持量 1.0g bid 5个月。,病因: 患者肠黏膜细胞缺乏某些水解酶，不能分解麦胶蛋白。 特点: 1、小肠粘膜绒毛变形,萎缩变平,小肠吸收面积和吸收功能均降低; 2、本病与进食麦粉关系密切; 3、临床表现是营养物质消化吸收障碍而致营养不良综合征: 1) 腹泻、腹痛; 典型呈脂肪泻色淡,量多,油脂状

11、或泡沫状,有恶臭; 2) 消瘦、乏力: 严重时呈恶液质; 3) 维生素缺乏及电解质紊乱: 钙及维生素D缺乏骨质疏松、骨痛； 维生素K缺乏出血倾向; 维生素A缺乏角膜干燥、夜盲; 维生素B缺乏-舌炎、口角炎、脚气病、糙皮病样皮肤色素沉着。 4) 水肿、发热及夜尿。 治疗: 避免食用含麦胶饮食； 对症和支持疗法:补充多种维生素,纠正电解质紊乱; 危重者可静滴皮质激素。,成人乳糜泻(麦胶肠病,非热带斯泼鲁),Wipple病(肠源性脂肪代谢障碍症),病因: Wipple菌感染。 病变部位：十二指肠，空肠上端黏膜皱襞增粗柱状。 病理：在肠粘膜及淋巴管内有大量PAS染色阳性的巨噬细胞浸润， 淋巴管扩张并有

12、梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。 临床表现：腹痛、脂肪泻； 典型小肠吸收不良症状； 长期多发性反复发作的关节炎、关节痛； 可伴全身淋巴结肿大。 治疗：抗生素治疗为主。 普鲁卡因青霉素G 120万单位，链霉素1.0g im qd 1014d； 后 改为四环素 0.5g 4/d po 维持数月。 其他抗生素，如氯霉素、氨卞青霉素、强力霉素、SMZ均可选用。,渗透性腹泻特点, 禁食或停用高渗性药物后腹泻停止； 肠腔内渗透压超过血浆渗透压； 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。,分泌性腹泻, 分泌性腹泻发病机理; 分泌性腹泻病因； 分泌性腹泻特点。,分泌性腹泻发病机理,分泌性腹泻病变部位主要

13、在小肠,特别是空肠； 肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞;吸收则靠肠绒毛腔面的上皮细胞； 肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷(cAMP), 环磷酸鸟苷(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节； 由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过 吸收能力而致发生腹泻。多为Na离子和或Cl离子等电解质分泌或吸收异常。,分泌性腹泻病因,刺激肠粘膜分泌的因子可分为四类： （1）细菌的肠毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、金葡菌的毒素等； （2）神经体液因子：血管活性肠肽（VIP）、血清素、降钙素； （3）免疫炎性物质：前列腺素、白三烯、白介素、肿瘤坏死因子等； （4）去污剂：胆盐、长链脂肪酸、某些泻

14、药（蓖麻油、酚酞番泻叶、芦荟等）。,1、各种肠毒素引起的食物中毒 ：霍乱弧菌所致 2、有分泌激素或其他功能性物质的肿瘤: 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)； 胰性霍乱综合征(WDHA综合征)：多因血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，分泌性绒毛腺 瘤亦可产生VIP; 类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻。 .先天性选择性吸收障碍： 先天性氯泻:是一种少见的家族性常染色体遗传病，由于氯离子在回肠远端及结肠中运转缺陷，使大量氯离子停留在肠腔内，造成渗透性水泻，粪便稀薄,Cl 超过 Na、H离子之和 pH低 NH4；腹泻丢失大量H、 Cl、 Na、K 离子低氯、低钾性碱中毒。,分泌性腹

15、泻病因,霍乱,病原: 霍乱弧菌; 发病机理: 霍乱肠毒素与肠粘膜上皮细胞刷状缘细胞膜的受体结合后使腺苷环磷酸增多,发挥第二信使作用,刺激隐窝细胞分泌氯离子,碳酸氢根离子,造成大量肠液聚集在肠腔内,形成剧烈水样腹泻、脱水、电解质与酸碱平衡失调，微循环衰竭,肾功能衰竭。 临床表现:病程分3期 1、泻吐期：大便 1000ml/次，米泔水样，乃至洗肉水样（出血）；呕吐。此期数小时-2d; 2、脱水期：严重脱水、钾、钠、钙、氯化物丢失，发生肌肉（腓肠肌，腹直肌） 痉挛，代酸，微循环衰竭，血压低，体表体温下降，肾功能衰竭； 3、恢复期：约1/3患者出现反应性发热。 实验室检查： 1、粪便培养霍乱弧菌阳性；2、双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者亦可诊断。 治疗： 1、补液