例肺脓肿患者的病例汇报课件

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1、,2012.5.18,1例肺脓肿患者的病例汇报,肺脓肿,临床特征为： 高热、咳嗽，大量脓臭痰； X线显示含气液平的空洞。,肺脓肿是由多种病原体引起的 肺部化脓性感染；是肺组织坏死形成的脓腔。,【概 念】,【病因和发病机制】,病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌 。 其中厌氧菌感染占有重要地位。,感染途径： 吸入感染 血源感染 继发感染 病原菌因感染途径而有所不同。,常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。,（一）吸入性肺脓肿,口腔内污染分泌物吸入+免疫功能减退,最常见的一类肺脓肿。,好发部位与解剖结构、体位有关。,仰卧：上叶后段 下叶背段；,坐位：下叶后 基底段

2、；,右侧卧位： 右上叶前段或后段。,右肺,（二）继发性肺脓肿,邻近器官的化脓性病灶，如膈下脓肿、肾周脓肿等。,多继发于肺部其他疾病,（三）血源性肺脓肿,常为多发性，分布于两肺的边缘。,其他部位化脓病灶所致的菌血症，引起肺部脓肿。,有足够量的致病菌 有细支气管阻塞,【病 理】,肺脓肿发病的必备条件：,有足够量的致病菌 有细支气管阻塞,【临床表现】,（一）症 状,1.急性吸入性肺脓肿,畏寒、高热，伴感染中毒症状； 咳嗽、咳痰，可有胸痛； 发病第10-14天，突然咳出大量脓臭痰，之后中毒症状减轻； 约有1/3病人有不同程度的咯血。,2.血源性肺脓肿,原发灶的症状； 全身脓毒血症的表现重； 数日或数周

3、后出现咳嗽、咳痰，痰量不多。,3.慢性肺脓肿,慢性咳嗽、咳脓痰，反复咯血； 不规则发热； 贫血、消瘦，可见杵状指。,（二）体 征,体征与肺脓肿的大小、部位有关。,初起：肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音； 病变发展：可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音； 肺脓腔增大：可出现空瓮音； 病变累及胸膜：可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征； 血源性肺脓肿：大多无阳性体征。,【实验室检查】,痰检查： 痰多为黄绿色脓性，留置分层。 普通痰培养的可靠性差。,血常规： 白细胞计数明显增高， 中性粒细胞在90%以上， 慢性患者有贫血。,支气管镜：有助于明确病因； 不仅用于诊断，也可用于治疗。,【X 线 表 现

4、】,早期大片浓密阴影；,之后大片浓密阴影中 出现透亮区及液平；,最后残留纤维条索影。,慢性肺脓肿：,不规则厚壁空洞， 周围有条索状影。 可有不同程度的肺叶收缩。,【诊 断】,病史：手术、昏迷误吸史或化脓病灶。,临床表现：高热、寒战、咳大量脓臭痰。,X线检查：含有液平的空腔。,【治 疗】,原则：抗菌药物治疗 和脓液引流,1.抗菌药物治疗,吸入性肺脓肿： 青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿： 耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,阿米巴原虫感染：甲硝唑,吸入性肺脓肿： 青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿： 耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,吸入性肺脓肿：

5、 青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿： 耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,吸入性肺脓肿： 青霉素、克林霉素、甲硝唑,血源性肺脓肿： 耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；万古霉素、替考拉宁。,疗程： 一般为8-12周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。,1.抗菌药物治疗,体位引流 ： 使脓肿部位位于高处，引流支气管开口向下。,2.脓液引流,应用祛痰药或雾化吸入、支气管舒张剂。 支气管镜冲洗及吸引。,适应证： 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大估计不易闭合者。 大咯血经内科治疗无效或危及生命。 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不

6、佳者。 支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。,3.手术治疗,【预 防】,重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。 鼓励患者咳嗽，保持呼吸道引流通畅。 合并肺炎应及时使用抗菌药物治疗。,【病例介绍】,病例介绍,基本情况,姓名：马* 性别：男 年龄：69岁 入院时间：2012年3月08日 出院时间：2012年3月22日 住院天数：15天 不良嗜好：无烟酒嗜好,民族：回 身高：176cm 体重：68Kg 体重指数：22 体温：38.9 血压：170/90mmHg 过敏史：否认,间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月。,主诉,患者于入院前8月余受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为黄色脓痰，且有痰中带血，无

7、发热、盗汗，无胸痛，未引起患者足够重视而未予治疗，咳嗽、咳痰及咯血迁延未愈。于2011年8月就诊于兰州市肺科医院，胸部CT示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化，予以抗感染、止血对症治疗后，咳嗽、咳痰、咯血较前有所好转。但此后患者每遇受凉感冒上症均有加重，并出现活动后气短、乏力。此次入院前半月受凉后出现发热，体温高达39，伴寒战，以夜间为著，咳嗽、咳痰较前加重，脓血痰不易咳出，自觉胸闷、气短、乏力、食欲减退，自服退热药物体温未降，无胸痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，为进一步诊治遂来我院，以“肺脓肿”收住院。患者自起病以来，神志清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常，

8、体重无明显增减。,现病史,平素体质良好； 有高血压病史3年，最高血压达180/110mmHg，起初口服“罗布麻”，血压控制不佳，后换为“硝苯地平缓释片(20mg qd)”，血压控制良好； 无糖尿病等内科慢性病史，无乙肝、结核等急慢性传染病史，无外伤史及手术史，无输血及血制品史； 预防接种史不详。,既往史,生命体征：T 38.9、P 103次/分、R 21次/分、BP 170/90 mmHg。 查体：神志清楚，精神尚可；右侧胸廓塌陷，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音；双下肢无水肿。 血气分析：PH 7.43、PCO2 34mmHg、P02 75mmHg、Sa02

9、 95%。 心电图：窦性心率过速，103bpm，房性早搏，异常心电图。,常规检查,1. 慢性肺脓肿 不排除肺结核 2. 高血压病(2级，高危) 诊断要点： 1. 老年男性，慢性起病； 2. 主因“间断性咳嗽、咳痰、痰中带血8月余，加重伴发热半月”入院； 3. 查体：T 38.9、BP 170/90 mmHg。右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音； 4. 既往胸部CT（2011.08）示：右侧胸廓塌陷，右下肺大片状高密度影伴空腔形成，右侧胸膜钙化 5. 暂无实验室检查指标。 治疗原则： 抗感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。,诊断,初始治疗方案,评估抗感染治疗效果：密

10、切观察患者症状变化，包括体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状颜色变化，注意肺部听诊变化，关注实验室检查结果。 警惕药物ADR的发生：监测血压、血糖、夜间睡眠质量；控制滴速：左氧氟沙星每100ml滴注时间不得少于60分钟；避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线；避免饮酒。 注意药物间的相互作用,初始药学监护计划,血糖： 7.51mmol/L； 肾功能、电解质、血凝正常； 痰结核菌涂片检查示：阴性； 胸部CT：右下胸膜增厚、粘连、钙化，邻近肺组织 可见炎性改变。,药物治疗日志,Day 1 (3.8),化验结果回报：,治疗： 停用左氧氟沙星、头孢他啶,药物治疗日志,Day 1 (3.8),药学监护要点： 控制亚

11、胺培南西司他丁滴速，1g亚胺培南滴注时间不宜低于40-60分钟； 关注亚胺培南西司他丁使用疗程，长期用药可致二重感染。,仍有咳嗽、发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中带血，偶有胸闷。 查体：T：36.8，BP：156/68mmHg，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音 。 腹部B超示:胆囊萎缩伴胆囊结石（充满型），左肾囊肿；8号痰培养结果回报：正常菌群生长，今日再送痰培养；痰结核菌涂片检查示：未检出结核杆菌。 继续前日方案治疗。用药无调整。 药学监护要点： 1. 指导患者进行体位引流。 2. 监测血糖。,药物治疗日志,Day 2 (3.9),仍有咳嗽、发热，咳黄

12、色脓痰，痰无异味，痰中带血，血量明显减少，偶有胸闷。 查体：T：36.6，BP：141/70mmHg，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，。 择期行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰，若经内科治疗效果不佳，则考虑外科手术治疗。 继续前日方案治疗。用药无调整。 药学监护要点： 1. 回访患者脓液引流情况。 2. 继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测血糖、血压等变化。,药物治疗日志,Day 4 (3.11),咳嗽症状减轻，无发热，咳黄色脓痰，痰无异味，痰中仍带血，血量明显减少，胸闷气短症状好转；诉腹胀，右上腹不适。 查体：T：36.

13、7，BP：113/70mmHg，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。 今日行气管镜检查明确诊断并镜下吸痰，镜下检查结果示：化脓性炎症改变。9日痰培养结果12日回报：中量白假丝酵母菌 。 12日清晨抽血采样复查化验结果回报：,药物治疗日志,Day 6 (3.13),治疗： 停用亚胺培南西司他丁,药物治疗日志,Day 6 (3.13),药学监护要点： 1. 观察患者有无氨苄西林氯唑西林所致过敏反应。 2. 监测肝功能。 3. 监测血糖，建议在多烯磷脂酰胆碱液体组中加入胰岛素以中和葡萄糖。 4. 关注复查痰培养结果。 5. 继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测

14、血压变化。,精神差，自诉昨晚4时腹痛、恶心、高热，当时未测体温，今早7时测体温39.0，给予吲哚美辛栓1/3枚肛塞、物理降温后，体温渐降；咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝。 查体：T：38.4，BP：159/80mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音 。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。 今日复查肝功能及血糖回报：,药物治疗日志,Day 8 (3.15),消化科会诊，诊断为：胆囊结石并胆囊炎急性发作。建议继续保肝退黄治疗，条件允许时行MRCP（胰胆管造影）检查。,Murphy征,是胆囊病变所表现出来的一种症状。 医生在检查时将

15、左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停止，则为Murphy征阳性，又称胆囊触痛征，多见于急性胆囊炎。,-墨菲氏征,治疗：,药物治疗日志,Day 8 (3.15),药学监护要点： 1. 密切观测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退。 2. 继续监测咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，肺部听诊变化。 3. 监测患者血糖、血压。,凌晨3时发热，体温达39.0，同时伴腹痛、恶心，咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰中无血丝 。 查体：T：38.2，BP：152/76mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音稍低，双

16、肺未闻及干湿性啰音 ；右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。 再次请消化科会，建议行胰胆管造影（MRCP）检查。 患者已连续2日痰中无血丝，建议停用白眉蛇毒血凝酶止血治疗，医师采纳。 药学监护要点： 1. 继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染是否消退及咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，肺部听诊变化等。 2. 监测患者血糖、血压。 3. 关注胰胆管造影检查结果。,药物治疗日志,Day 9 (3.16),仍有腹痛、恶心，高热，昨日体温最高达39.0 ，并与17日下午开始咳金黄色痰，痰量多，无血，夜间难以入睡，咳嗽症状较前好转。 查体：T：36.8，BP：150/65mmHg，巩膜黄染，听诊右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音 ；右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。 MRCP检查结果示： 1. 胆囊结石并胆囊炎； 2. 胆总管结石并胆囊炎多考虑； 3. 左侧肾盂旁