《中国抑郁障碍防治指南第二版0928update药物治疗部分（20151014）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国抑郁障碍防治指南第二版0928update药物治疗部分（20151014）（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抑郁障碍的治疗 中国抑郁障碍防治指南（第二版）解读,2,中国抑郁障碍防治指南第二版 由抑郁症协作组马辛教授、李凌江教授负责，王刚教授具体执行,创新性：形成精神病学、心理学与循证医学专家队伍，加入循证证据分级及推荐分级 科学性：统一查阅文献，进行证据分级，涵盖抑郁障碍各方面 前沿性：参考DSM-5诊断体系，纳入最新学术进展 实用性：治疗的推荐分级表,2,2,参考信息,国内外指南,中国抑郁障碍防治指南第一版 美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版 英国NICE指南 加拿大CANMAT指南,主要数据库,PUBMED EMBASE CBMDISC（中国生物医学文献数据库 ） CMCC（中文生物医学期刊文献
2、数据库 ）,章节编排,抑郁障碍的评估与诊断,抑郁障碍总述,抑郁障碍的治疗,特定人群的抑郁障碍,抑郁障碍的管理,1.抑郁障碍总述,1.1 概述 1.2 主要临床表现 1.2.1 情感症状 1.2.2 躯体症状 1.2.3 认知症状 1.3 其它临床特征 1.4 流行病学 1.5 疾病负担 1.6 疾病危险因素,DSM-5中的症状表述 1.3.1 焦虑性抑郁 1.3.2 混合性抑郁 1.3.3 内源性抑郁 1.3.4 非典型抑郁 1.3.5 精神病性抑郁 1.3.6 紧张症性抑郁 1.3.7 孕产期抑郁 1.3.8 季节性抑郁,2.抑郁障碍的评估与诊断,2.1 概述 2.2 抑郁障碍的评估 2.2
3、.1 病史相关的评估内容 2.2.2 精神检查内容 2.2.3 评估 2.2.4 辅助检查 2.3 抑郁障碍的诊断 2.3.1 诊断原则 2.3.2 诊断标准 2.3.3 鉴别诊断 2.3.4 诊断注意事项,基于评估的治疗 自评&他评 症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等多维度评估,国际疾病与分类第10版 美国精神障碍诊断统计手册第5版,3.抑郁障碍的治疗,3.1概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准） 3.2抑郁症的全病程治疗 3.2.1 急性期治疗 3.2.2 巩固期治疗 3.2.3 维持期治疗 3.2.4 终止治疗 3.3治疗方法 3.3.1 药物治疗 3.3.2 心
4、理治疗 3.3.3 物理治疗 3.3.4 其他治疗,CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法 取消教科书式介绍 增加疗效评价 增加证据分级/推荐分级 简介中草药治疗 简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法,急性期治疗,主要治疗目标 临床治愈 评估 症状严重程度和进展 既往药物和其他治疗方式 既往治疗的疗效,监测项目 症状严重程度 是否有残留症状，包括社会功能及生活质量 对自己或他人的“危险”程度 转躁的线索 其他精神障碍，包括酒依赖或其他物质依赖 躯体状况 对治疗的反应 治疗的副反应 治疗的依从性,急性期药物治疗,推荐药物（ A级）,推荐药物（ B级）,SMA TCAs 四环类抗抑郁药 对轻中度抑
5、郁症者 舒肝解郁胶囊 圣约翰草制剂,SSRIs SNRIs NaSSA NDRI SSRA NRIs RIMA,急性期非药物治疗MECT,伴有忧郁的重度抑郁症，特别是有强烈自伤、自杀行为或明显自责、自罪患者 原先抑郁发作时，用充分的抗抑郁药治疗无效，进一步的药物治疗仍可能无效 伴有妄想（通常是偏执性、躯体性或自我负性评价） 躯体疾病不能给予药物治疗的患者 有骨折病史或骨质疏松、年老体弱、部分心血管疾病等不能用传统电抽搐方法治疗者,612次/疗程,禁忌：药物过敏或其他不适合麻醉的情况,不足：不能预防抑郁的复发,急性期其他非药物治疗,心理治疗,轻度抑郁症可单独使用 中、重度联合药物治疗 单用心理治
6、疗6周后无疗效或12周后症状缓解不完全，应联合药物治疗 认知行为治疗和人际心理治疗可以作为急性期的一种治疗方法（2/B） 精神动力治疗也可作为急性期的一种三线辅助治疗方法48（1/C）,补充或替代药物治疗（Complementary and alternative medicine，CAM）,附加治疗 与药物的相互作用并没有明确的信息 光照疗法季节性特征的抑郁症 睡眠剥夺 运动治疗 针灸治疗 营养食品疗法（-3、S腺苷基蛋氨酸SAM-e、脱氢表雄酮DHEA、色氨酸、叶酸等）,急性期选择rTMS治疗的支持性证据较少,巩固期治疗目标,目的预防复燃 急性期治疗未完全缓解者，其复燃风险更高 未完全缓解
7、的患者在这一时间单独使用心理治疗，其复燃的可能性也较高,巩固期治疗选择及原则,评估监测复燃可能的指证,症状 治疗反应 依从性 功能状况,预防复燃治疗选择,TCAs及新型抗抑郁药物均有效 CBT合并治疗（1/A） 锂盐 (1/B) 药物和心理治疗进行维持治疗无效者建议继续给予电抽搐治疗（2/B） 巩固治疗49个月，继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变（2/B）,维持期治疗降低复发风险,目的降低复发风险 痊愈后6个月，有20%的患者可能复发 50%85%的抑郁症患者在一生中至少有一次复发 每人复发时间不一致，通常在23年内 每多发作一次，其复发风险增加16% 复发可能是与药物预防作用不佳有关
8、,复发危险因素,残留症状持续存在 之前多次抑郁发作史 首次发作及后续发作症状重 起病年龄早 共病其他精神障碍,慢性躯体疾病 精神障碍家族史，尤其是情感障碍 持续的心理社会应激或功能缺陷 负性的认知观念 持续的睡眠障碍,复发还可能是与药物预防作用不佳有关,维持期治疗选择,继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药，在维持期应当继续使用足剂量的治疗(1/A) 三环类药物或新型抗抑郁药物(1/A) 锂盐 (1/B) 心理治疗(2/B) 药物治疗合并心理治疗(1/A) 如果急性期和巩固期药物治疗无效，但是电抽搐治疗有效，维持期可以继续考虑使用电抽搐治疗,维持期治疗时间,一般至少23年 多次复发者主张长期维
9、持治疗 WH0推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（5年）者，一般可不维持治疗,终止治疗,尽量不在以下情况终止治疗,假期前 重大的事件（比如结婚） 应激性事件发生时,终止治疗方法,不要突然停药 在旅行或外出时随身携带药物 需要在几周内逐步减药 停药后仍需要随访数月,停止治疗前，应告知患者存在抑郁症状复发的潜在危险，并确定复发后寻求治疗的计划。复发机率最高时点是在结束治疗后2个月内,药物治疗,药物治疗10项原则,1、充分评估与监测原则（1/A） 2、确定药物治疗时机原则（1/A）（1/B） 3、个体化合理用药原则（1/A）（1/B） 4、抗抑郁剂单一使用原则（1/A）（3/B） 5、确定
10、起始剂量及剂量调整原则（1/A） 6、换药原则（1/A） 7、联合治疗原则（1/A）（2/B） 8、停药原则（1/A）(2/A) 9、加强宣教原则（1/A） 10、治疗共病原则（1/A）,选择抗抑郁药物需要考虑的因素,患者因素,症状特点 年龄 是否有共病 之前的治疗 对药物的选择,药物因素,半衰期 P450酶作用 药物耐受性 潜在的药物间作用 治疗成本,12种新型抗抑郁药物的荟萃分析,可接受度=中断治疗率; 有效性=有效率,Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009;373:746758,物理治疗改良电抽搐治疗（MECT）,适应证,证据/推荐分级1A,精神
11、病性症状、 拒食 自杀风险 需要快速控制症状者 明显功能缺损、对多种药物治疗均效果不明显者,证据/推荐分级1B,合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者 既往电抽搐治疗有效 愿意接受这种物理治疗,相关问题,优点 明显缓解抑郁症状，改善主动记忆生活质量执行功能 禁忌证 颅内压增高（绝对/相对？） 不良反应 记忆障碍、意识模糊,MECT时合并用药,抗抑郁药能够降低复发风险 锂盐安全性遭到质疑 抗精神病药物可继续使用 抗惊厥药最好停用或者使用最低剂量 苯二氮类药物降低MECT的疗效,其他治疗,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍 共病其他精神障碍 共病躯体疾病的抑郁,持续性抑郁障碍,包括
12、心境恶劣和慢性抑郁 持续时间较长 疾病严重程度轻于MDD 强调综合治疗,SSRIs良好的疗效和耐受性（1A） CBT、IPT和心理动力学治疗（1A） SNRIs、NaSSA类（2B） 其他治疗证据不足（MECT、rTMS）,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍 共病其他精神障碍 共病躯体疾病的抑郁,共病焦虑障碍,共病率达30%50% 抗抑郁药SSRIs、SNRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等 抗焦虑药丁螺环酮、坦度螺酮；苯二氮卓类药物（不建议长期使用） 心理治疗CBT和IPT 物理治疗MECT治疗对抑郁共病创伤后应激障碍有一定效果,艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗严重抑郁症伴焦虑的疗效比较,
13、艾司西酞普兰对焦虑性抑郁症的治愈率为53.9%，优于帕罗西汀。 帕罗西汀组，在基线焦虑水平较高（HAM-A20）的患者中随着基线焦虑水平逐渐升高而治疗缓解率逐步下降趋势。这一现象未见于艾司西酞普兰治疗组。,Boulenger JP, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):605-14.,严重抑郁障碍患者随机服用艾司西酞普
14、兰（20mg/d）或帕罗西汀（40mg/d）治疗24周的研究。 以MADRS量表总分5分定义为完全治愈。,共病物质使用障碍,药物艾司西酞普兰、氟西汀、米氮平（2/B）,终生患病率：30%42.8%（ STAR*D ）,心理社会干预CBT和动机强化治疗（ 2/B）,共病痴呆,有10%15%的抑郁障碍患者共病痴呆 抗抑郁药物 抗胆碱能副作用较小的抗抑郁剂（舍曲林、安非他酮、曲唑酮等） （1/B） 心理治疗CBT、IPT、心理支持（验证、怀旧、家庭健康教育）（1/B）,共病人格障碍,20%50住院和50%85门诊抑郁障碍患者存在人格障碍 最常见边缘型和回避型 防止患者的自伤、自杀 药物心境稳定剂和非
15、典型抗精神病药（1/A） 心理治疗CBT、精神分析、辩证行为以及心理动力学治疗（1/A） 抗抑郁药物作用较弱,共病进食障碍,约15%20%的抑郁障碍患者共病进食障碍 保证患者营养状况 心理治疗为主CBT以及其他疗法（如IPT、集体治疗、家庭治疗） （1/A） 药物首选SSRIs（氟西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰）（1/A）；抗癫痫药托吡脂（1/B）、唑尼沙胺（1/B）、拉莫三嗪（2/C）,其他抑郁障碍的治疗,持续性抑郁障碍 共病其他精神障碍 共病躯体疾病的抑郁,共病躯体疾病,全面评估（躯体疾病状况、抑郁症状以及相关影响因素） 抗抑郁药物选择安全性高、药物相互作用少 根据患者的个性特征联合
16、心理治疗、物理治疗等,共病躯体疾病的抑郁,原则：可选用不良反应较少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，选择的抗抑郁药不应该影响原有疾病，使用的抗抑郁药物与原来使用治疗躯体疾病的药物没有或较少相互作用,常用抗抑郁药的不良反应发生率,*不良反应发生率5%；A-不良反应发生率9%；B-不良反应发生率10-30%；C-不良反应发生率31-49%。,Lam RW. et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. PharmacotherapyJ Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43.,抗抑郁药经由CYP450酶
