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1、,早期干预 充分镇痛,2014-10-27,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,全球范围内癌痛发生率高且危害严重,52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛 欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关 我国癌痛发生率为61.6%3,全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;
2、18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: http:/www. 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.,国内外癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果： 23%中重度患者未得到治疗(n=2874) 64%患者未能有效控制疼痛(n=441) 2/3的爆发痛患者没有得到治疗(n=279),EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,EPIC Survey,华北、东北7808 例癌症患者疼痛情况调查,第七届全国癌症康复与姑息医学大会
3、大会论文集和专题讲座，2011年.,美国与中国麻醉药品消耗量的差异 （2007-2011）,美国麻醉药品消耗量,中国麻醉药品消耗量,羟考酮,杜冷丁,中国卫生部调查结果： 我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6% 我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg 2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位,中国阿片处方量不足 与癌痛治疗观念落后与重视度不足有关,王雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81-83.,患者及家属 阿片类药物成瘾问题的顾虑 各种原因不愿意向医生表达疼痛 癌痛治疗方案的依从性等问题,医护 医务人员对癌痛问题重视不足 医务
4、人员癌痛诊疗知识储备不足 医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区,社会与政策 阿片类药物的可获得性（处方限制以及药品覆盖） 医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题,癌痛很普遍 控制欠满意,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,癌痛治疗时机早期干预,疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛,疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛,癌痛治疗需要早期干预,急性疼痛 vs 慢性疼痛,急性疼痛 一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地传递出疼痛信号 慢性疼痛（外周神经敏化、中枢神经敏化） 在许多层面上改变了的
5、神经生理和化学底物 改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系 感受野扩大 痛觉过敏 异常性疼痛,Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 587,慢性疼痛是一种疾病，不是一种症状。 慢性疼痛最初被定义为：持续时间超过3到6个月的疼痛1。 也有些学者认为急慢性疼痛的转换时间是12个月。2 还有的定义是30天以内为
6、急性痛，6个月以上为慢性痛，持续1到6个月的为亚急性痛。3 最新的观点并没有定义疼痛的具体时长，而是定义为：超过疾病康复期后持续存在的疼痛。4,1: Debono DJ, et al. J Am Osteopath Assoc. 2013;113(8):620-7. 2. Main, C.J.; Spanswick, C.C. (2001). Pain management: an interdisciplinary approach. Elsevier. p. 93 3. Thienhaus, O.; Cole, B.E. (2002). “Classification of pain“.
7、In Weiner, R.S. Pain management: A practical guide for clinicians (6 ed.). American Academy of Pain Management. 4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current understanding of assessment, management, and treatments online 2001. Accessed 3 October 2006. URL: http:/www
8、.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.pdf.,关于慢性疼痛-定义不清,慢性疼痛的机制,疼痛敏化的表现为痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 触诱发痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应2,刺激强度,疼痛强度,触诱发痛,正常疼痛反应,伤害,痛觉过敏,长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1,中枢敏化可以放大来自外周的输入信号 易发展为难治性疼痛,1. Care Management Guidelines: Pain Management.
9、 2. KAZUE MIZUMURA. Nagoya J. Med. Sci. 1997; 60: 69-87.,癌痛不仅仅是 “痛”,身体负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳,心理负担 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams
10、RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干预”研究,2010年新英格兰杂志发表文章：,研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要
11、研究终点：12周生活质量，包括3个指标： - 肺癌治疗评价指数(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境,治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J
12、 Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗显著延长患者生存期,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,其他“癌痛早期干预”研究,针对转移癌患者早期姑息治疗的 整群随机试验,研究结论 对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制,Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1,
13、Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2,转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗 医疗费用研究,研究结论 早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源,1. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9003). 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 6004).,姑息治疗的主要症状,症状 发病率 疼痛 82% 焦虑 28% 呼吸困难 20% 抑
14、郁 20% 呕吐 12% 认知障碍，精神错乱 11% 便秘 9%,Rad bruch L, Nauck F etal. Support Care Cancer.2003;1:442-451,WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗 列入解决癌症问题的四个重点工作之一， 并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点.,早 期干预癌痛，减少慢性疼痛，避免难治性疼痛，患者多获益！,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击 优选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛
15、和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应,Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586,癌痛药物选择遵循的原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,“三阶梯”止痛原则的演化,对疼痛评估的深化； 第二阶梯的淡化； 代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化； 二、三阶梯阿片类药物选择的多样化（羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂）； 使用强阿片类药物止痛有条件的全程化（用于各个阶梯）； 辅助性药物的专业化； 具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：人性化 尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂金标准,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加
