儿童中毒的诊断和处理 (1)

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1、,儿童中毒的 诊断和治疗,刘 海 燕,山东省立医院小儿重症医学科,病因,毒物品种繁多，按其使用范围和用途可分为下列几种： 1.工业性毒物：包括工业原材料，如化学溶剂、油漆、重金属、汽油、氯气、氰化物、甲醇、硫化氢等。 2.农业性毒物：有机磷农药、化学除草剂、灭鼠药、化肥等。 3.药物过量中毒：许多药物（包括中药）过量或误服药物均可导致中毒，如地高辛、抗癫痫药、退热药、麻醉镇静药、抗心律失常药等。,4.动物性毒物：毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎子、蜘蛛、河豚、新鲜海蜇等。 5.食物性毒物：过期或霉变食品，腐败变质食物，有毒食品添加剂。 6.植物性毒物：野蕈类，乌头，白果等。 7.其他：强酸，强碱，一氧化碳

2、，化妆品，洗涤剂，灭虫药等。,我们常见到的中毒：,药物 农药 鼠药 日化产品 化工产品 食物中毒,小儿急性中毒的特点,与周围环境密切相关，以急性中毒为主，1-5岁最易发生 原因 年幼无知，缺乏生活经验 婴幼儿拿到东西就往嘴里放 幼儿期误将药片当糖丸 学龄前期，活动范围更广，接触毒物机会增多。 青春期情绪不稳定，自杀发生率上升。,流行病学特点,农药、药物、鼠药为主（73.3%） 误服误食为主（76.13%） 死亡率高（4.38%） 鼠药死亡率最高（70.27%） 中毒致残率6.07%。,临床特点,病情重 缺乏特异性临床表现 毒物接触史不明确 易漏诊和误诊,诊断要点,起病突然，病史不明，症状与体征

3、不符，或各种病象不能用同一种疾病解释。 病前无感染征象 集体同时或先后发病，临床表现相似者 多器官、系统受累，突然意识改变，难于诊断或诊断不明者 经过“有效治疗”，临床无好转者。,诊断要点,询问病史：饮食、环境、周围有无毒物 检查有无剩余毒物 有无中毒特征，衣服、口袋、皮肤有无残留毒物 查找呕吐物、胃液、粪便中有无毒物残渣 必要的化验检查 毒物鉴定：血、尿、便或可疑的含毒物品。,检查,检查对诊断起着重要的作用，以下检查分别用于不同的中毒。 1.尿常规、尿色变化 桔红色：灭鼠药（抗凝血类）、氯醛糖中毒；绿色：麝香草酚中毒；葡萄酒色：苯胺、硝基苯中毒；棕黑色：酚、亚硝酸盐中毒；蓝色：美蓝中毒。 2

4、.腹部X片检查 用于金属等中毒。 3.心电图检查 用于三环类抗抑郁药、氯喹、阿吗灵（出现宽大QRS波），以及某些抗心律失常药中毒。,4.脑电图检查 用于安定类或巴比妥类药物中毒（出现周期性等电位线，但并非表明脑死亡）。 5.血流动力学检查 用于严重的海洛因、钙离子拮抗剂、百草枯、金属（汞）蒸汽中毒，导致急性呼吸窘迫综合征和休克。 6.内窥镜检查 用于各种腐蚀剂经口腔、食道、胃肠道中毒。,7.生化检查 如电解质、血糖、血钙、阴离子间隙、渗透压、是否代谢性酸中毒等。检查用于甲醇、乙醇、乙二醇、丙酮、乳酸、氰化物（低钙）、甲醛、乙醇等中毒。 8.凝血功能 用于灭鼠药（抗凝血类）、蛇毒、毒蕈等中毒。

5、9.肝功能 用于扑热息痛、毒蕈、化工产品中毒。,10.碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白测定 用于一氧化碳、亚硝酸盐中毒。 11.酶的测定 用于有机磷（胆碱酯酶）农药中毒。,北京解放军307医院电话： 010-66947270 血液：血常规管4ml 尿液：尿常规管20ml,救治,急性中毒的救治原则： 1、立即终止接触毒物，阻止毒物吸收； 2、清除体内毒物； 3、对症及支持治疗。 4、如果有特效解毒剂，使用特效解毒剂； 首先复苏，保证生命，然后清除毒物,治疗原则：阻止毒物吸收,1、气体中毒：离开现场移至新鲜的环境，吸氧，保持呼吸道通畅。,治疗原则：阻止毒物吸收,2、接触性中毒： （1）皮肤污染，脱去污染

6、的衣服，彻底清洗皮肤（禁用热水） 常见毒物的特殊清洗液,治疗原则：阻止毒物吸收,（2）眼睛染毒：清水冲洗，抗生素眼药水和眼膏，防止继发感染。 注意：眼球冲洗时间应不少于5min。 （3）伤口污染或毒蛇咬伤：清水冲洗伤口，上方结扎止血带（定时放松），彻底清创。,治疗：阻断毒物吸收,3、口服中毒：催吐、洗胃与吸附 洗胃液：清水，尽可能彻底，直到无色无味。 上消化道出血不是洗胃禁忌，可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。 洗胃后：吸附剂15漂白土溶液(成人总量1000 mL，儿童15 mL/kg)或活性炭(成人50100 g，儿童2 g/kg)。,治疗原则：阻止毒物吸收,口服中毒且属中、重度中毒 无洗胃禁忌症

7、 意识清楚，若意识不清先行气管插管,口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者 口服石油制品：如汽油、煤油等 高危食道与胃出血、穿孔者,吸人性肺炎： 食道、胃穿孔 心律失常，重者致心脏骤停。 水、电解质失衡，尤其是儿童清水洗胃时。,适应证：,禁忌证：,并发症：,洗胃指南建议：,治疗原则：阻止毒物吸收,（3）吸附剂：15漂白土溶液(成人总量1000 mL，儿童15 mL/kg)或活性炭(成人50100 g，儿童2 g/kg)。,治疗原则：阻止毒物吸收,（4）导泻及灌肠：洗胃后可口服或由胃管注入泻剂，帮助肠道毒物迅速排出体外，以减少毒物吸收。 常用盐类泻药如50%硫酸镁40-50ml、25%硫酸钠30-60ml

8、、25%甘露醇5-10ml/kg。,治疗原则：阻止毒物吸收,禁忌证,常用泻药,适应证,口服中毒患者； 在洗胃或和灌入吸附剂后应给予泻药，且建议一次性使用,甘露醇、硫酸镁等。,小肠梗阻或穿孔；近期肠道手术； 低血容量性低血压；严重水电解质紊乱；腐蚀性物质中毒。,导泻: 导泻也为目前常用的清除胃肠道毒物的方法之一,指南建议：,治疗原则：阻止毒物吸收,治疗原则：促进毒物排泄,碱化尿液：弱酸性化合物中毒，碳酸氢钠静脉滴注，尿 pH达80 能加速毒物排出,酸化尿液：弱碱性毒物，使尿液 pH 50 能加速毒物排出，可应用 VitC 4 8 gd静脉输注。,1、强化利尿和改变尿液酸碱度：,1,2,3,快速大

9、量饮水、补液和利尿，最好维持每小时尿量200300 mL,治疗原则：促进毒物排泄,(1) 毒物或其代谢产物能被 血液透析、血液灌流、血浆置 换排出体外者； (2) 中毒剂量大，毒物毒性强； (3) 摄入未知成分和数量的药 物或毒物； (4) 中毒后合并重要脏器或 多个器官功能不全或衰竭。,适应证,血液净化技术,2、血液净化：中毒后812 h内采用，效果较好,血液透析 （HD) 血液滤过 (HF) 血液透析滤过（ HDF) 血液灌流 (HP) 血浆置换 (PE) 连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 分子吸附再循环系统 (MARS）,治疗原则：促进毒物排泄,适用于与蛋白结合少、水溶性、小分子和部分中

10、分子毒物。,适用于与蛋白结合力强、脂溶性高、相对分子量大的毒物。,适用于难以被透析或灌流所排除的毒物,血液透析,血液灌流,血浆置换,血液净化治疗：,治疗原则：对症支持治疗,许多急性中毒至今无特效的治疗方法。对症支持治疗则成为抢救成功的关键。 治疗重点是维护心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能，防治并发症。 吸氧 输液 维持酸碱平衡 抗感染 抗休克,治疗原则：特殊解毒剂的应用,（二）常见药物、金属化学物质中毒的主要处理原则 1.水杨酸盐 以5%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃；静脉点滴5%碳酸氢钠及维生素K，以补液利尿，碱化尿液。 2.巴比妥类及苯二氮类 1：5000高锰酸钾洗胃；肌注苯甲酸钠

11、咖啡因；或静注氟马西尼；或肌注纳洛酮；46小时后可重复1次，直至神志转清。注意呼吸和循环支持。,3.颠茄类 1：5000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻；新斯的明每34小时肌注1次。直至瞳孔缩小。肾上腺皮质激素，并注意呼吸支持。 4.氨茶碱 反复以1：5000高锰酸钾洗胃，导泻，洗胃后胃管内注入活性炭，注意镇静止痉、纠正低血钾，休克及心律失常，补液利尿。严重者可给予透析治疗,5.麻黄碱 肌注氯丙嗪或酚妥拉明静脉滴注，维持血压正常后逐步撤除。 6.乙醇 中毒1小时内用温开水洗胃，静注25%50%高渗葡萄糖，纠正电解质紊乱和酸中毒，并补充维生素B1及维生素B6。伴肝肾功能障碍者可考虑透析治疗。,7.氯丙嗪

12、 1：5000高锰酸钾反复洗胃，导泻，洗胃后可胃管内注入活性炭，保暖，减少搬动，防止直立性休克；酌情给予升压药（多巴胺或间羟胺）。 8.阿片类 口服中毒者可予1：5000高锰酸钾或活性炭悬液洗胃；纳洛酮肌注或静注，数分钟后可重复应用；防治脑水肿及肺水肿。,9.亚硝酸盐 中毒6小时内给予洗胃，导泻，清除胃内余下毒物。1%亚甲蓝稀释后缓慢推注，或维生素C静注。 10.铅中毒 急性食入中毒者以1%硫酸钠溶液洗胃，并口服牛奶或蛋清；及早应用依地酸钙钠或二巯丁二钠静脉缓注。药物34天为一疗程，休息35天。一般用46个疗程。,11.汞中毒 立即用5%活性炭悬液，并口服牛奶或蛋清；硫酸镁导泻。有全身中毒症状

13、者可用5%二巯丙磺钠肌注。肾衰竭者给予透析治疗。 12.强酸碱类 皮肤、五官等接触部分用清水冲洗，去除衣物。若非大量毒物食入，一般禁止洗胃及催吐；强酸中毒可口服4%氢氧化铝1020毫升或蛋清、豆浆等；强碱类则口服1%醋酸或食醋等。注意生命功能支持，症状严重者可给予地塞米松静注。,13.氰化物 给予吸氧及生命支持。食入者用1：5000高锰酸钾、5%硫代硫酸钠、3%过氧化氢及0.5%活性炭悬液洗胃；立即吸入亚硝酸异戊酯，吸30秒，5分钟可重复1次；随后静注3%亚硝酸钠，再静注25%硫代硫酸钠溶液；效果不满意时可重复使用。无硫代硫酸钠时可用1%亚甲蓝缓慢静注代替。,（三）有毒动植物中毒 1.蟾蜍 1

14、：5000高锰酸钾洗胃、导泻（忌用油类泻药），维生素C静滴，纠正心律失常（阿托品，肾上腺素），地塞米松静注；防治心源性休克。 2.毒蕈类 以1：5000高锰酸钾或活性炭悬液反复洗胃，硫酸镁导泻；用二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠）肌注；阿托品肌注，每15分钟1次，直至阿托品化后减量。重者加用肾上腺皮质激素，透析治疗，并给予生命支持。,3.毒蛇咬伤中毒 伤肢制动，以减慢毒素扩散；肢体伤口的近心端23厘米处用绳或布条缚扎，每1530分钟放松12分钟。伤口扩创，用依地酸钙钠，双氧水，呋喃西林溶液，冷开水或1：5000高锰酸钾溶液冲洗，反复吸引毒液；无条件扩创可用火焰烧灼伤口，破坏毒素；皮下注射多价或特异性

15、抗蛇毒血清，口服或注射蛇药；补液利尿，重者给予肾上腺皮质激素。,4.蜂、蝎及毒蜘蛛螫伤中毒 拔除伤口内毒刺，以3%氨水或苏打水等碱性溶液洗敷伤口。毒蝎，毒蜘蛛螫伤者应在缚扎伤口近心端肢体，并扩创排毒（同毒蛇咬伤）。扩创后局部可注射3%依米丁，或用蛇药外敷；输液利尿；重者给予肾上腺皮质激素，防治过敏性休克及肺水肿，生命功能支持。,（四）农药、杀鼠药、一氧化碳中毒 1.一氧化碳中毒 开窗通风或脱离中毒环境，吸氧，补充大量维生素C。伴昏迷或抽搐者提示病情较重，应及早给予高压氧治疗，并控制惊厥，提供生命支持。 2.有机磷 以2%碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾（马拉硫磷中毒忌用）洗胃，硫酸镁导泻。皮肤接触者用清水或苏打水冲洗皮肤及五官，去除衣物。阿托品及解磷定是特效解毒药。 3.鼠药（氟乙酸钠、氟化钠） 用0.2%0.5%氯化钠洗胃，每天肌注乙酰胺，疗程1周左右。控制惊厥。,忙并快乐着,谢谢！,