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1、妇科恶性肿瘤的化疗进展,复旦大学附属肿瘤医院 蔡树模,一、妇癌化疗现状,肿瘤化疗，从姑息性治疗起步，经过近60年的努力，已成为根治治疗的手段（单独或综合治疗）。 绒癌是实体瘤治疗中第一个单用化疗获得治愈的肿瘤。近年来，肿瘤化疗进展迅速，化疗在妇癌治疗中的地位日益提高。 目前对于恶性滋养细胞肿瘤应用化疗后，绝大多数可获得根治，并可不切除子宫，保全生育功能。,卵巢恶性生殖细胞肿瘤，术后化疗，多数亦已能得到根治。对卵巢癌化疗已成为根治性治疗的组成部分，近年来已取得很大进展。 而宫颈癌、宫体癌化疗可作为综合治疗中的重要辅助治疗，有目的地配合手术或放疗，可以提高治愈率，对晚期和复发妇癌，化疗可达到改善症
2、状、缩小肿瘤、延长生命，少数病例还可获得根治。,一、妇癌化疗现状,二、恶性滋养细胞肿瘤 1临床特点,绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎是由胎盘滋养细胞发生的一种高度恶性的肿瘤。临床表现为肿瘤发展迅速，转移早而广泛，以肺转移最为多见。 癌细胞分泌绒毛促性腺激素（HCG）可作为诊断、观察病情变化、评定疗效及确定有无复发的指标。 这类肿瘤对化疗极为敏感，早期病例几乎均能得到根治，晚期病例采用以化疗为主配合手术、放疗的综合治疗，也有5080左右病例能得到根治，但耐药病例的疗效仍差。,2有效化疗药物及用药原则,抗恶性滋养细胞肿瘤的有效药物较多，氟尿嘧啶（5FU）、甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（KSM）常作为第一线
3、药物。 巯嘌呤（6MP）、长春碱（VLB）、长春新碱（VCR）、消瘤芥（AT1258）、氮芥（HN2）、环磷酰胺(CTX )、博莱霉素(BLM)、依托泊甙（VP16）、顺铂（DDP）、紫杉醇（PTX）等用作二线药物。,3治疗原则,在全身化疗的基础上采用个体化的治疗方针，适当配合手术、放疗、免疫等综合治疗。 早期病例，单纯化疗可以得到根治。 晚期和耐药病例，则应以全身化疗为主，局部治疗为辅。 如对肝、脑转移，以及直径在5cm以上的病灶，化疗消退不满意者，应及早配合介入化疗、放疗或手术。,4.化疗方案 （l）I期（无转移）和低危组（WHO评分4分）,可以单药化疗或联合化疗，国内常用化疗方案： MT
4、X单药方案：MTX每天静脉滴注或肌注0.3 0.4 mg/kg共5天，疗程间隔二周。 KSM单药方案：KSM每天静脉滴注810g/kg，共5天，疗程间隔二周。 MTX-CF方案：MTX第1、3、5、7天肌肉注射1 mg/kg；CF第2、4、6、8天肌注1 mg/kg（用MTX后24小时给予）。,（2）IIIII期（转移） 和中危组（WHO评分57分）,MTX+KSM方案 甲氨蝶呤 0.30.4mg/（kgd）静滴，第15天 每3周一疗程 放线菌素D（更生霉素）8g/（kgd）静滴， 第15天 5-FU+KSM方案 氟尿嘧啶 25 mg/（kgd）静滴，第l5天 每3周一疗程 放线菌素D（更生霉
5、素）8g/（kgd）静滴，第l5天,（3）IV期（转移）和高危组（WHO评分8分）,5-FU+KSM方案为主，配合多途径化疗。 EMACO方案（或EMAEP方案） 适用于晚期及耐药者，本方案包括两个交替使用的疗程（表1），两者间隔6天，目前多用于以往化疗失败或复发的病例。如已用过MAC方案（ MTX、 KSM、 CTX）、 MBP方案（MTX、BLM、DDP）的病例，应用EMACO方案仍有效，是治疗晚期及耐药性病例较为有效的方案。 Newlands报道采用此方案治疗72例以往化疗过的病例，其完全缓解率为80并认为对EMACO方案产生耐药者，可用EP方案代替CO方案，其中75患者仍可获得长期缓解
6、。,表1 EMA-CO方案（或EMA-EP方案）,疗程天数 药物 用法 疗程 第1天 VP-16 100mg/m2溶于200ml生理盐水中，静滴30min KSM 0.5mg，iv gtt MTX 100mg/m2，iv gtt 200mg/m2 静滴12小时以上 EMA 第2天 VP-16 100mg/m2溶于200ml生理盐水中，静滴30min KSM 0.5mg，iv gtt CF 15mg， im 或po，12小时，一次共4次，自用 MTX24小时开始 疗程 第8天 VCR 1.0mg/m2，iv CO CTX 600mg/m2 ，iv 或疗程 第8天 VP-16 150mg/m2 静
7、滴1小时以上 EP DDP 75mg/m2 静滴12小时以上 第15天，开始下一周期,MOMK（ MOFK ）方案 甲氨蝶呤 1020 mg 或氟尿嘧啶 10001250mg静滴，第l 5天 放线菌素 D（更生霉素） 8g（kgd）静滴，第 l5天 每 3周一疗程 长春新碱 2mg静注，第 1天 氮芥 5 mg静注，第 l、3、5天 复旦大学附属肿瘤医院设计以MOMK（MOFK）方案为主配合放疗、手术的综合疗法、治疗晚期绒癌（b、 IV）5年治愈率达 80。,（3）IV期（转移）和高危组（WHO评分8分）,5耐药病例的化疗,EMACO方案（或EMAEP方案） PVB方案（北京协和医院） VCR
8、 2mg iv d12 DDP 30mg ivgtt d15 BLM 30mg im qw*12周 VIP方案 VP16 100mgm2 IFO 1.2 g/m2 静滴，第l5天 间隔3周重复 DDP 30mg/m2 Sutton报道用本方案治疗3例耐药性恶性滋养细胞肿瘤，均获得缓解，其中1例治愈。,PEBA方案 DDP 20mg静滴，第 l4天 VP16 100mg静滴，第l4天 每3周一疗程 BLM 10mg静滴，第l4天 ADM 40mg静滴，第1天 Chen报道采用PEBA方案为主配合手术或放疗，治疗26例耐药绒癌，25例获完全缓解（96.2），其中16例（73.1）随访1年以上无复发
9、，且毒性反应不大。,5耐药病例的化疗,其他方案 Lotz以高剂量化疗，VP16 250mg/m2IFO 1500 mg/m2CBDCA 200 mg/m2，每日一次静脉滴注，共5天，辅以自体骨髓支持治疗，25获完全缓解。北京协和医院报道超选择性动脉插管持续灌注化疗联合全身静脉化疗对耐药绒癌患者有效，71例中55例获完全缓解。,5耐药病例的化疗,6减少耐药的措施,治疗前查清体内病灶，制订合理的个体化治疗方案。 治疗要正规，药量要足，疗程间隔时间要适当。 晚期病例采用多药联合化疗。 大病灶（单纯化疗不能消除者），单个病灶可用手术或放疗，多个病灶则用放疗。 密切观察病情动态变化（病灶及HCG定量）若
10、出现耐药，应及早换药。 保留子宫者，适当增加化疗疗程。 加强晚期绒癌的巩固化疗。 应用免疫促进剂，提高机体免疫功能。,三、卵巢癌 1临床特点,卵巢上皮癌的早期诊断率低，确诊时有70左右患者已属晚期，其扩散途径除侵犯邻近器官及淋巴道转移外，腹膜腔播散是极重要的扩散方式，也常播散在肝上横隔表面的腹膜。 治疗原则以手术为基础，配合化疗和放疗为辅的综合治疗。手术范围包括全子宫及双附件、大网膜、阑尾、转移灶、腹膜后淋巴结切除，甚至部分膀胱或肠切除等。肿瘤不能完全切除者，力争切除肉眼所见肿瘤，使残留灶在直径l2cm以下，以后再辅以化疗或放疗，即肿瘤大块切除（debuIking surgery）或细胞减灭术
11、（cytoreductive surgery）。 多数卵巢癌对化疗比较敏感，但以DDP为主的化疗优于非DDP组的疗效。以顺铂为主的多药联合化疗的有效率达75，CR为30，有一些病例可达到长期缓解。,2常用化疗方案,单一药物化疗 烷化剂药物有melphalan、CTX、CB1348、thiotepa、AT1258等，非烷化剂药物有DDP、ADM ，VP16、HMM、Taxol、GEM等。 CAP方案或CP方案（去除 ADM） DDP 30mg静滴第l3 天 ADM 50 mg静滴，第1天 间隔34 周重复 CTX 400mg静注，第13天,CHAP方案 CTX 600mdm 静注，第1天 HMM
12、 150mg/m2 口服，第821天 间隔 34 ADM 25 mg/m2 静滴第1天 周重复 DDP 50mg/m2 静滴，第1天（水化）,2常用化疗方案,2常用化疗方案,TP方案 Taxol 135mg/m2 ivgtt d1(3小时滴注) DDP 75mg/m2 ivgtt d1（水化） 其中CAP方案或CP方案最为常用，有效率可达70左右，视患者的具体情况定疗程数，一般应用68个疗程。 TP方案优于CAP方案。,3生殖细胞肿瘤的化疗进展,对卵巢内胚窦瘤及未成熟畸胎瘤的化疗，近年来有较大进展，病灶切除后化疗缓解率达80左右。 目前常用方案如下： （1）VAC方案 VCR 1.5mg（ m
13、2 d）静注，第1天 KSM 0.3 mg/d静滴，第l5天 间隔4周重复 CTX 57 mg/（kgd）静注，第l5天 对临床期疗效好，但对、期患者，治疗效果较差。,常用方案,（ 2 ）VBP方案 VCR l.5 mgm2静注，第l2天 B LM 15 mg/m2静滴，第l5天 第34周重复 DDP 100mgm2静滴，第1天 （水化） VBP方案治疗晚期卵巢内胚窦瘤的疗效较好，但必须及时用药，药量要足。,常用方案,（ 3 ）BEP方案 B LM 1015 mg/d静滴，第l3天 VP16 100mg/ m2静滴，第l3天 DDP 100mgm2静滴，第1天（水化） 据报道BEP与VBP方案
14、疗效相近，但毒性较低。 Wong报道8例VAC方案失败病例，应用B EP方案3例治愈。,4腹腔化疗,（1）腹腔化疗在卵巢癌治疗中的地位 卵巢癌的播散转移主要位于腹盆腔内，为增加肿瘤与药物接触，以提高治疗效果，因而经腹腔化疗已成为卵巢癌的一个重要给药途径，有些学者试用腹腔化疗替代全身静脉化疗，但尚未取得更高疗效。 腹腔化疗的优点： 腹腔内药物浓度明显高于血浆药物20500倍。 增加了肿瘤与药物的接触面积与时间，有利于杀灭癌细胞。 血浆药物浓度低，毒副反应轻。 有效地控制腹水。,（2）腹腔化疗的应用范围及局限性 腹腔化疗主要适用于以下情况： 对微小残存病灶（显微镜下病灶或最大残存肿瘤5mm）进行补充化疗，最为有效。 对术后全身化疗获得缓解的高分化癌进行巩固性治疗。 配合全身化疗进行局部加强治疗，成为治疗的一个组成部分。 晚期病人伴有腹水的治疗。,4腹腔化疗,腹腔化疗的局限性： 腹腔化疗常诱发化学性腹膜炎及腹膜粘连，影响药物在腹腔内的均匀分布，影响疗效，有时产生难以忍受的腹痛。 实验证明腹腔内药物渗人肿瘤的深度仅限于l2mm，因此适用于微小病灶，超过此范围，只有肿瘤对药物敏感者，经反复多次给药，才可能取得较好的效果。,4腹腔化疗,（3）药物选择 腹膜对药物吸收，受药物分子量和溶解度的影响，分子量大、溶解
