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1、,ICU患者镇痛方法与药物选择,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南,内容,疼痛概念 疼痛对机体影响 疼痛评估 疼痛治疗方法及药物选择,疼痛,疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，
2、引起机体一系列防御性保护反应。,疼痛对机体影响,精神、情绪反应(兴奋、焦虑) 神经内分泌及代谢 (水钠潴留，血糖酮体和乳酸生成 ) 心血管系统(交感神经兴奋，血压升高，心率加快，心律失常 ) 呼吸系统（通气血流比例下降，低氧血症，肺不张，肺炎） 消化系统（恶心、呕吐 ） 泌尿系统（反射性肾血管收缩，抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少 ） 骨骼、肌系统（疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛 ） 免疫系统（机体免疫力下降 ） 凝血机制（小板粘附功能增强、纤溶功能减弱，使机体处于高凝状态 ）,疼痛评估,NRS 疼痛数字评价量表 (numerical rating scale ),0 无痛 1-3 轻度疼痛
3、（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒） 10 剧痛,疼痛治疗方法及药物选择,静脉镇痛/靶控 区域阻滞(硬脊膜外腔、神经干/神经丛) 经皮神经电刺激 脊髓神经电刺激,静脉镇痛/靶控,常用静脉止痛药 阿片类药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 用法 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复,吗啡减少胃肠蠕动，提高胃肠张力，易引起便秘。治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，可致胆绞痛。阿托品可部分缓解。提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，引起尿潴留。可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。间接扩张脑
4、血管而使颅内压升高。抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反应。,芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .h,哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶,芬太尼类 瑞芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼,芬太尼家族的发展,芬太尼 1960年 舒芬太尼 1976年 阿芬太尼 1976年
5、 瑞芬太尼 1996年（德国） 2003年（中国）,芬太尼家族的药代动力学比较,药代动力学 瑞芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 芬太尼 持续输注后 半衰期 3min 30min 50-55min 100min 非器官依赖 性代谢 是 否 否 否 非特异性酯 酶代谢 是 否 否 否,瑞芬太尼镇痛,0.2g/kg/min：可导致无呼吸 0.1g/kg/min：呼吸抑制 0.05g/kg/min 几乎没有呼吸抑制 其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，在减少用量或停药后3 min内可完全恢复,=0.05ug/kg/min能充分保持使用压力支持通气模式机械通气的重症病人镇静状态, 而没有意识的丧失
6、。 Cavalier F et al.Can J Anesth,2002,49(10):1088,舒芬尼静脉自控镇痛,舒芬尼静脉PCA镇痛推荐使用剂量为2ug/ml PCA设置为：负荷量 5ug 持续输注量 2ml/h 单次追加量 0.5ml 锁定时间 15min,舒芬太尼用于ICU术后插管病人的镇静治疗，静脉使用推荐剂量是0.075-0.2ug/kg/h，它可以对病人产生很好的镇痛效果,其他镇痛药,曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛,区域阻滞,危重病人区域镇
7、痛,Medline搜索19662004年有关的研究、病例报告、综述文章。 搜索条件：危重病人、神经阻滞、区域镇痛、局部麻醉 使用单次注射、连续导管等多途径的方法对危重病人疼痛管理。 达到病人最佳舒适,减少生理和心理压力。 避免高剂量阿片类药物并发症：如戒断综合征、精神错乱、精神状态改变、胃肠功能紊乱。 Schulz-Stbner S, Boezaart A, Hata JS. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1400-7,Regional analgesia in intensive care,回顾最近12年区域镇痛在重症监护室的应用。主要关注其优势及使用局限性,并
8、描述最常用的区域技术及其适用性。 Lusa GuedesI; Helena RebeloI;Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.5 Campinas Sept./Oct. 2012,REGIONAL ANALGESIA,Peripheral nerve block 非前瞻性随机对照研究，四肢多处损伤病人。 外周神经阻滞超声引导和/或神经刺激器定位。 肩部和上肢通过臂丛阻滞（颈路、腋路）。 术后股骨颈骨折用连续股神经阻滞。,Epidural analgesia,硬膜外导管放置绝对禁忌症,绝对,相对,病人的拒绝,穿刺部位感染,精神混乱,凝血障碍或其他出血,颅内压增高,
9、严重的主动脉瓣狭窄,重度二尖瓣狭窄,先存神经功能缺陷,脓毒症,脱髓鞘疾病,狭窄的瓣膜病,脊柱畸形,不合作的病人,硬膜外阻滞常见并发症,硬膜外穿刺,硬膜外脓肿,血肿,神经损伤,低血压,运动和感觉障碍,心血管和中枢系统毒性,鸦片类制剂,呼吸抑制,镇静,抑郁,瘙痒,恶心、呕吐,此项回顾性研究表明,区域镇痛可使重症病人受益，但在临床上并未得到广泛使用。因为目前尚缺乏大规模的随机对照研究用于评估区域镇痛对重症病人镇痛的确切疗效。 Lusa GuedesI; Helena RebeloI;Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.5 Campinas Sept./Oct. 2012
10、,经皮神经电刺激,经皮的神经电刺激疗法 Transcuataneous electrical nerve stimulation（简称TENS） 经皮的神经电刺激疗法（周围神经粗纤维电刺激疗法）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。,镇痛机制,1.闸门控制假说 认为TENS是一种兴奋粗纤维的刺激，粗纤维的兴奋，关闭了疼痛传入的闸门，从而缓解了疼痛症状。 2.内源性吗啡样物质释放假说 激活了脑内的内源发吗啡多肽能神经元，引起内源性吗啡样多肽释放而产生镇痛效果。,Dorsal column stimulation for control of pain. Preliminar
11、y report on 30 patients,J Neurosurg. 1972 May;36(5):590-7,Transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of pancreatitis pain,The application of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) to the abdomen produced prompt and sustained relief of the pain associated with pancreati
12、tis in five patients and in another patient with probable acute pancreatitis. The disorder was acute in two patients and recurrent in four. Multiple hospitalizations, including the need for analgesics and opiates, had been required during previous attacks in five patients. In view of the simple and
13、noninvasive nature of such treatment, more extensive clinical trials appear to be warranted. Some of the possible mechanisms of action for TENS analgesia are reviewed. Roberts HJ. South Med J. 1978 Apr;71(4):396-8.,脊髓神经电刺激,脊髓刺激术 （spinal cord stimulation scs）,是指将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角
14、感觉神经元，从而达到治疗疼痛或其它疾病目的的一种治疗方法。,Dual lead spinal cord stimulation using octad lead for central post-stroke pain,Spinal cord stimulation (SCS) has become the preferred option for neurosurgical management of several intractable pains. To evaluate effects of dual lead SCS using two quad leads for central
15、 post-stroke pain (CPSP), we retrospectively reviewed eight consecutive patients with CPSP who underwent SCS. Six (75%) of eight patients obtained more than 50% pain relief during test stimulation, and the efficacies continued for about 12 months in five (83%) of six patients. There were no signific
16、ant complications. SCS is less invasive neurostimulation treatment and provides pain relief for some cases of CPSP. Tanei T. No Shinkei Geka. 2012 Apr;40(4):325-9.,SCS镇痛机制,刺激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突； 脊髓后索的逆行性冲动激活了脊髓后角的闸门控制系统，使疼痛冲动不能上传； 刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮层产生干扰作用； 高级中枢下行抑制通路的激活； 内源性镇痛物质的参与。,SCS镇痛展望,目前国内已有成套设备供应 脊髓刺激器为美国Medtronic公司生产的整套神经刺激系统包括：刺激电极、延长
