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1、多学科围手术期气道管理共识解读,主要内容,01,02,06,03,04,05,围手术期气道管理的重要性,围手术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期气道管理常用药物治疗,小结,气道问题在围手术期患者中十分常见,咽痛,气道干燥,声音嘶哑,咳嗽咳痰,气短,术后肺部并发症,术后气道不适症状,肺不张,感染 （支气管炎/肺炎）,支气管痉挛,肺栓塞,基础肺疾病恶化,呼吸衰竭和通气时间延长,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,急性呼吸窘迫综合征（ARDS),Queirs C S, Abelha F. Postoperative pulmonary complications and st
2、rategies to prevent them in the perioperative period: a reviewJ. 2015.,5%10%患者发生术后肺部并发症 在胸外科患者中更是高达(19%59%),术后气道不适症状发生十分普遍,肺部并发症危害严重 影响预后,Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:201208,肺叶切除术引起术后并发症的多项研究汇总,肺叶切除术后肺部并发症发生率与死亡率相关,术后气道不适症状发生率高 同样不容忽视,术后呼吸道不适症状在外科患者中普遍存在，不仅影
3、响患者术后生存质量、延长住院时间，还可增加术后并发症发生率。,即使在非气管插管患者中发生率也达到3.3%17.5%2,插管患者 24%100%会发生术后呼吸道不适症状 1,Christensen A M, Willemoeslarsen H, Lundby L, et al. Postoperative throat complaints after tracheal intubation.J. BJA: British Journal of Anaesthesia, 1994, 73(6):786-7. Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative
4、sore throat after ambulatory surgery. British Journal of Anaesthesia 2002; 88:5824.,一项国内大型临床研究显示 咳嗽、气短是最主要的术后症状,国内一项关于术后症状的调查研究共纳入12家医疗中心近800例肺癌患者，结果表明，肺癌患者术后最严重症状发生率最高的为咳嗽、疼痛和气短。,多种因素可导致肺部并发症的发生,呼吸肌张力升高,呼吸运动受限,对术后并发症的发生有极大影响,Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complicationsJ. Minerva anestesio
5、logica, 2010, 76(2): 138.,术中或术后肺不张最终导致功能残气量下降，血氧不足,也可引起术后气道不适症状,1 Liccardi G, et al. Currentmedical research and opinions.2009;25(7):1621-1630. 2 Scuderi P E. Postoperative sore throat: more answers than questionsJ. Anesthesia & Analgesia, 2010, 111(4): 831-832.,上颚/咽部肌肉配合减少 肺容量降低 气道壁上液体增多,横膈膜功能的改变 咳
6、嗽能力降低 纤毛功能降低,支气管狭窄和气道阻力增加1,肥胖 手术部位 应激 胃食管返流 有机物质的吸入,血管通透性增加 平滑肌收缩增加 局部血管舒张增加,条件反射,通过副交感神经系统,机械刺激,外围C-纤维传导的终止,P物质和神经激肽A的释放,气道设备,基础未控制疾病/功能 气管高反应性 气道口功能不稳定,黏膜损伤,气道炎症,咳痰喘等气道症状2,因此，围手术期气道管理对于加速康复具有重要意义,以患者为中心,麻醉师,术前准备 呼吸系统管理 麻醉管理优化 疼痛治疗 减少手术应激 术后处理 营养支持 出院标准与随访,外科医生,呼吸会诊医生,护士,康复师,减少术后并发症，达到快速康复 缩短住院天数，加
7、快病床周转率 节省医疗资源,重症监护医生,围手术期,理疗师、心理专家,临床药师和药理专家,加速康复外科（ERAS）,多个临床专家共识一致强调围手术期气道管理的重要性,围手术期气道管理是加速康复外科（ enhanced recovery afer surgery， ERAS）的重要组成部分，可有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,中国神经外科重症患者气道管理专家共识,中国加速康复外科围手术期管理专家共识,多学科围手术期气道管理专家共识,主要内容,01,02,03,04,05,06,围手术期气道问题的重要性,围手
8、术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期气道管理常用药物治疗,小结,术前危险因素,01,02,03,04,05,06,07,08,09,年龄65 岁,健康状况和其他危险因素,既往治疗史,肺部基础疾病及其它胸部疾病,吸烟指数大于400 年支,气管定植菌,哮喘或气道高反应性,肺功能临界状态或低肺功能,肥胖 BMI28 kg/m2,术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下 9 个方面：,术前危险因素气道定植菌,J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208,气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素,一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳
9、入78例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（OR, 9.448; 95% CI, 2.206-40.465）,高龄（70 岁）或吸烟史(800年支）或重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，气管内致病性定植菌发生率显著增高,术前危险因素肺功能临界状态或低肺功能,肺功能临界患者术后并发症发生率更高,肺功能临界状态或低肺功能定义: 第1秒用力呼气容积（FEV1）75岁和一氧化碳弥散量（DLCO） 50% 60%,一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例，评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界
10、患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者。,术前危险因素合并肺部基础疾病,1 Warner D O, et al. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 1996, 85(3): 460-467. 2Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.,合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等可增加发生术后肺部并发症风险,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高1,合并COPD患者围手术期肺部并发症显著增加2,一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺
11、癌行肺切除术患者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%之间 是非哮喘患者的6倍(0.81% vs. 0.16%),术前风险评估评估方法,呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力,术前风险评估评估标准,患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标,防治措施术前宣教,医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项,帮助患者理解并配合围手术期治疗，促进加速康复,防治措施高危患者防治方案,合并高危因素患者术前防治方案,消炎和平喘-药物治疗方案,对合并高危因素患者，推荐在术
12、前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次 哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/ 次，每日 23 次，疗程714 d,主要内容,01,02,03,04,05,06,围手术期气道问题的重要性,围手术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期气道管理常用药物治疗,小结,术中危险因素,术中危险因素体液失衡,晶体液输入过多,可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧,输液量不足/过分利尿,可导致过
13、度脱水、气道干燥、粘液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张,术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险,术中危险因素麻醉操作(1),困难气道,明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。,气管内插管,对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死，反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤。哮喘患者及存在气道高反应患者全身麻醉手术中气管内插管时支气管痉挛发生率高，需予以重视
14、。,麻醉药物,麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。,术中危险因素麻醉操作(2),机械通气,机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。,单肺通气,单肺通气时，灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统，造成
15、静脉血掺杂，且因肺组织缺氧、牵拉易造成肺损伤，从而引起一系列的气道并发症。,小儿麻醉危险因素,小儿体内氧储备少，耐受缺氧的能力更差，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位置易移位或扭折。,术中危险因素手术因素,术式及切除范围 开胸对胸壁结构及完整性的破坏和损伤大 手术切除范围大小对肺功能的损失不一样，尽量多保留肺实质,术中并发症 如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等,手术时间 手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大,手术操作 过度挤压或牵拉，电刀烧灼、剥离、切割等都可造成肺组织损伤 压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管可干扰循环，间接影响呼吸功能,术中危险因素防治措施适量补
16、液,术前患者若无糖尿病史，术前2小时饮用400毫升碳水化合物,术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为12 ml/（kgh）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。,输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP68 mm Hg，尿量0.5 ml/（kgh），混合静脉血氧饱和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。,术前补充碳水化合物,采用目标导向液体方案,输注速度和剂量,小儿麻醉危险因素,术中危险因素防治措施麻醉操作(1),处理非紧急气道的目标是无创，处理紧急气道的目的是挽救生命 气道处理首选最适用最熟悉的方法，维持通气和氧合为第一任务,困难气道,麻醉药物,用非去极化肌松药置入喉罩剂量为12倍ED95，气管内插管剂量为23
