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1、Hypertension 高血压,高血压治疗的临床思维,广元市中心医院心内科 罗迦,一、降压药物治疗目标 二、降压药物治疗原则 三、临床常用五类一线降压药物 四、降压药的联合的用药方案选择 五、个体化的降压治疗 六、特殊类型高血压,主 要 内 容,指南对高血压降压药物选择及目标推荐,降压药物治疗目标,我们建议普通高血压病人的血压 （收缩压和舒张压）均应严格控制 在140/90mmHg以下。 糖尿病和肾病病人的血压则应降至 140/90mmHg以下。 老年人降至150/90mmHg以下， 如能耐受，还可以进一步降低。,用较小的剂量获最大疗效而不良 反应最小，根据需要逐步加量 24小时血压平稳在目
2、标水平，降压药 的谷峰比（T/P比值）50% 联合用药是提高达标率、保护靶器官 的重要手段,降压药物治疗原则,临床常用五类一线降压药物,利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂（JNC8不推荐）,利尿剂,早期是通过排钠利尿 使血容量减少而间接降压 长期用药所致的降压效应 可能与小动脉扩张有关,作 用 机 制,利尿剂,临 床 应 用,可单独用，并更适宜与其他降压药物合用 尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力 衰竭的高血压有较强的降压效应。,利尿剂,不 良 反 应,电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠 代谢性障碍：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能 减退病人的
3、血尿素氮升高。 变态反应：可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类 药物与磺胺药交叉变态反应,糖尿病和痛风病人慎用 肾功能不全的病人禁用,禁 忌 症,利尿剂,利尿剂,作 用 特 点,1、噻嗪类的剂量降压效应曲线坡度较平坦 2、其剂量不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性， 减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药 （HCTZ 6.2512.5mg) 不产生或很少产生代谢 （糖、脂、钾等）方面的不良反应，能增加另一种 药的降压作用。 3、噻嗪类每天剂量大于50mg并不增加降压作用， 而不良反应明显增加。,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素转化酶抑制剂,临 床 应 用,各种程度高血压均有一定的降压
4、效应 特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、 心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病、 肾病的高 血压患者。,血管紧张素转化酶抑制剂,不 良 反 应,咳嗽 高血钾 血管神经性水肿,血管紧张素转化酶抑制剂,禁 忌 症,高血钾 血肌酐大于3mgdl 双侧肾动脉狭窄 孕妇及哺乳期妇女,血管紧张素受体阻滞剂,贵,血管紧张素受体阻滞剂,临床应用,不能耐受ACEI引起咳嗽的患者,同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,不良反应 禁忌症,钙通道阻滞剂,常用药物,分 类,二氢吡啶类、非二氢吡啶类,拉西地平、非洛地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓。,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂,作 用 机 制,阻滞细胞外钙离子经电压依赖L
5、型钙通道 进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联， 降低阻力血管的缩血管反应。,钙通道阻滞剂,作 用 优 势,老年患者有较好的疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者也有显著降压作用 长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用,钙通道阻滞剂,临 床 应 用,尤其适用于老年人收缩期高血压 可用于治疗合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血压 对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效,钙通道阻滞剂,不 良 反 应,面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕， 也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留,不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏 传导阻滞患者,禁 忌 症,受体阻滞剂,常用药物,分 类,
6、1受体阻滞剂 非选择性（ 1与2）受体阻滞剂 兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、 卡维洛尔、拉贝洛尔。,受体阻滞剂,受体阻滞剂,作 用 机 制,中枢作用 通过改变中枢性血压调节机制而产生降压作用 阻断突触前膜 受体 阻断突触前膜 2受体，抑制正反 馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。 抑制肾素的释放 通过其受体阻断作用抑制肾素释放， 阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节而发挥 其抗高血压作用 降低心输出量阻断心肌 1受体抑制心肌收缩性、减慢 心率、心排出量下降，降低血压,受体阻滞剂,临 床 应 用,受体阻滞剂降压作用缓慢，12周起作用 对年轻高血压患者
7、、心输出量及肾素活性偏 高者疗效较好 对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳 对老年人高血压疗效相对较差,受体阻滞剂,不 良 反 应 （1）,一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状 心血管反应： 1）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导 完全阻滞以致心脏骤停 2）可使外周血管收缩甚至痉挛，导致四肢发冷 皮肤发白或发绀，出现雷诺氏现象或间歇跛 行，甚至可引起脚趾溃烂和坏死。,受体阻滞剂,不 良 反 应 （2）,诱发或加剧支气管哮喘 对糖脂代谢的影响 1）它能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖 和延长降糖治疗过程中的低血糖。 2）长期、大剂量使用可对脂代谢产生 影响，使HDL，TGHDL 反跳现象。,
8、受体阻滞剂,禁 忌 症,病态窦房结综合征、房室传导阻滞、 急性心力衰竭患者慎用 支气管哮喘、外周血管病患者禁用,不同类降压药在某些方面的可能的相对优势,预防卒中：ARB优于-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂 预防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类 改善左心室肥厚：ARB优于-阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或-阻滞剂 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议,JNC8指南对降压治疗方案调整推荐,降压药的联合的用药,“20/10”法则 规律、足量使用任何一种降压药可使SBP/DBP 分别下降20/10mmHg （WHO/ISH）
9、单药治疗只能使小部分患者血压达标， 60%-70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者 需要3种降压药物,降压药的联合的用药,“HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由 最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压 有效率也由最初的42%-50%升至93%。 2003年JNC-7指出：如血压比目标血压20/10mmHg，建议 初始治疗即采用两种药物联合。 联合应用3种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的 联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。,降压药的联合的用药,增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。 ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾
10、血症 和交感激活，后者使减少血容量增强前者的降压作用 -受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加， 前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高 治疗冠心病疗效 -受体阻滞剂与1受体阻滞剂：联用也能增强疗效，前者能 抵消后者引起的心动过速不良反应； 1受体阻滞剂抵消- 受体阻滞剂引起的糖脂代谢异常。,降压药的联合的用药,小剂量联合原则 所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物 的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。,降压药的联合的用药禁忌,同类药物不宜联用 比如美托洛尔和比索洛尔同属-受体阻滞剂，不能联用。 必要时二氢吡啶类CCB同非二氢吡啶类CCB可联用。,
11、降压药的联合的用药禁忌,-受体阻滞剂不宜与下列药物联用 与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可 乐定可能导致 -受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑 血管意外 与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低心输出量，可 诱发心衰和体位性低血压。 与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞 和心衰，甚至心跳停搏。,降压药的联合的用药禁忌,两种抑制中枢的复方降压制剂 如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用,可能不适当的降压药联合应用,ACEI和-受体阻滞剂 虽然对冠心病、心衰病人常合用此类药物，但在降压作用上 这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人
12、合用。 -受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压 作用。 ACEI抑制Ang行成使醛固酮分泌减少，对肾素抑 制的负反馈减弱，部分抵消-受体阻滞剂抑制肾素作用。,可能不适当的降压药联合应用,CCB和利尿剂 CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用 CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。 但是对于老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压 病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压 作用。 非二氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降 压作用,可能不适当的降压药联合应用,ACEI和ARB 都阻断RAS，协同作用小 严重高血压合并心力衰竭
13、或蛋白尿才合用。 JNC8不推荐联合应用,个体化的降压治疗,脑 血 管 病,可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂； 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。,冠 心 病,和并稳定性心绞痛应选用-受体阻滞剂和 长效钙拮抗剂、ACEI 。 急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI 发生过心肌梗死应选用ACEI和-受体阻滞 剂和醛固酮拮抗剂 。,个体化的降压治疗,糖 尿 病,通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物 合用； 首选 ARB、ACEI必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂 -阻滞剂。 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进 展，改善血糖的控制。,个体化的降压治疗,慢 性 肾 功 衰 竭
14、,通常需要3种或3种以上降压药物联用方 能达到目标水平； ACEI或 ARB在早、中期能延缓肾功恶化， 重度病人可能须合用袢利尿剂 。,个体化的降压治疗,药物治疗开始后病人的随诊,特殊高血压类型,单纯收缩期高血压 单纯舒张期高血压 白大衣高血压 隐匿性高血压 H型高血压,单纯收缩期高血压,多见于高龄患者，脉压增大。 昼夜节律异常，易发生体位性低血压合并晨峰高血压。 常并存多种危险因素和疾病，靶器官损害重，病死率高。 选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物。ACEI,ARB,CCB 利尿剂。 注意测量坐位，立位血压，警惕直立性低血压。 对未控制的非杓性高血压的治疗采取夜间睡前服药。,单
15、纯舒张期高血压,1、占全部高血压病人群10%15%。中青年发生率高，好发年龄3549岁。随年龄增长发病率降低。年轻男性，肥胖，睡眠呼吸障碍者。有吸烟，酗酒，缺乏锻炼者。 2、美国学者分为“V”型 钠容量依赖性高血压患者，血浆肾素水平偏低 多为盐敏感性高血压和老年患者。“R”型具有较强的肾素缩血管作用，年轻高血压多见，多表现为IDH。 3、治疗非药物治疗改变生活方式。药物治疗年轻患者首选ACEI/ARB,CCB，老年患者首选CCB,利尿剂,白大衣高血压,白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但24小时动态血压监测时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，
16、血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升。 中国的参考诊断标准为：WCH患者诊室收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg，并且白昼动态血压收缩压小于135mmHg舒张压小于85mmHg。 2013年欧洲高血压指南提出的诊断标准为：诊室血压大于140/90mmHg家中自测小于135/85mmHg且24小时动态血压全天130/80mmHg。,隐蔽性高血压,压监测发现白昼平均血压水平升高（135/85毫米汞柱）。这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病患者、代谢综合征患者，以及诊所测血压在正常高值者。 若有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑是否为隐蔽性高血压，并及时做动态血压监测。隐蔽性高血压预后较差，可能被忽视，因此应实施积极降压治疗隐蔽性高血压又称“逆白大衣高血压”或被掩盖的高血压，是指
