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1、国家基本公共卫生服务规范（第三版） 高血压患者健康管理服务规范解读 黑龙江省疾病预防控制中心 赵英男 2018.5,强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素; 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血 压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调高血压规范管理率、管理控制率。 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,一、服,务,对,象,二、服,务,内,容,三、服,
2、务,流,程,四、服,务,要,求,五、工,作,指,标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压,二、服 务 内,容, ,筛查 随访评估 分类干预 健康体检,二、服 务 内 容,对辖区内35岁以上常住居民，每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 每半年免费测量一次血压（高危人群界定指标） 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年龄55岁。 ,对于具有高危因素者，应接
3、受医务人员的生活方式指导。,二、服 务 内 容,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI28,超重或肥胖： 超重：28 kg/m BMI 24 kg/m； 肥胖：BMI 28 kg/m,二、服 务 内,容,腹型肥胖或中心型肥胖 腰围：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）,二、服 务 内 容, 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,二、服 务 内 容,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院（综合医院）确诊并取得治疗方案；（有医联体的更方便采用） 2周
4、内随访转诊结果 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方 法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均 值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高 血压。 排除继发性高血压。,二、服 务 内 容,二、服 务 内 容,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：, ,发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血
5、压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等 搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 测量血压的方法 1.水银柱式 2.电子血压计 3.气压表式,容,二、服 务 内 血压测量标准方法,容,测量工具 正确姿势 袖带位置,汞柱式血压计 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm,听诊器位置,听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面,听诊声音变化,柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。,二、服 务
6、 内 容 筛查 血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时 排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg， 应测第三次。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。 测量血压并评估，有危急情况者须在处理后紧急转诊 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫
7、生室、社区 卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,二、服 务 内 容,对不需要紧急转诊者，常规随访 测量血压。 询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,二、服 务 内 容, 高血压患者血压控制满意标准（细化了血压控制标准） 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、慢性肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； 65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；,如能耐受
8、，所有患者的血压还可进一步降低。,二、服,务,内,容,分类情况,处理原则,血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加重。,预约下一次随访时间。,对所有患者进 行有针对性的 健康教育、健康指导，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。,结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压药物2周内随访。,连续两次出现血压控制不满意 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。,转诊到上级医院； 2周内主动随访。 转诊情况上级方案控制好的上级
9、也未控制好，备注清楚,二、服 务 内 容,原发性高血压患者； 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容：（可以多，下面是必须的项目） 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。, ,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,三、服,务 流,程,第三版高血压筛查流程图,既往确诊过原发性高血压,若确 诊原 发性 高血 压,纳入 高血 压患 者管 理,第一次发 现收缩压 140mmH g和（或） 舒张压 90mmHg,去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3 次血压,若收缩压 140mmH g和（
10、或） 舒张压 90mmHg,辖区内35 岁及以上 常住居民， 乡镇卫生 院、村卫 生室、社 区卫生服 务中心 （站）每 年免费为 其测量一 次高血压。,有必要时 建议转诊 至上级医 院，2周内 随访转诊 情况,既往未 确诊过 原发性 高血压,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量1 次血压，并接受医务人 员的生活方式指导,高危人群,若收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg,建议其至少每年测量1次 血压,非高危人群,2011版高血压筛查流程图,三、服,务 流 程,每年要提供 至少4次面对 面的随访,第三版高血压患者随访流程图,血压控制满意、无药 物不良反应、无新发 并发症、或原有并发 症
11、无加重的患者预约 下次随访时间。,按期随访,测量血压 评估是否存在危急情况 评估上次随访到此次随访 期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项 辅助检测结果 测量体重、心率，计算 BMI 评估患者生活方式，包括 吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等 评估患者服药情况,告诉所有接受 随访的高血压 患者 出现哪些异常 时应立即就诊 进行针对性生 活方式指导 每年应进行1 次较全面健康 检查,辖区内35 岁及以上 确诊的常 住原发性 高血压患 者,根据 评估 结果 进行 分类 干预,初次出现血压控制不 满意或有药物不良反 应,调整药物， 2周时随 访,连续2次随访血压控 制不满 连续2次随访药物
12、不 良反应没有改善 有新的并发症出现 或原有并发症加重,建议转诊， 2周内主 动随访转 诊情况,若存在危急情况紧急处理 后转诊，2周内随访转诊 情况。,2011版高血压患者随访流程图,四、服 务 要 求,高血压患者由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。 对未能按 照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。
13、 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,四、服,务,要,求, 随访形式 预约门诊就诊 电话追踪 家庭访视,五、工 作 指 标,高血压患者规范管理率= 按照规范要求进行高血压患者健康管理 的人数/年内已管理的高血压患者人数100。 管理人群血压控制率= 年内最近一次随访血压达标人数/年内已管 理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。血压控制是指收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压150mmHg 和
14、舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。,高血压患者随访服务记录表 姓 名： 编号-,六、附 件,1、本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2、体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。,3、生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量
