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1、2011版新规范基本框架,高血压 健康 管理 服务 规范,辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者,健康体检表,新规范特点,1.简单明了，易操作 2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理 3.增加了高血压“高危人群”管理 4.筛查流程、随访流程要求具体 5.年度评估表格化，易操作、更规范,按照流程图、 随访表要求管理,高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。,一、基本概念,（一）高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 根据病因：原发性高血压 继发性高血压,（二）分级与分层
2、,1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mmHg ),若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,表2 高血压危险分层,人群分布,高血压患病率与年龄呈正比； 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一
3、定的群体差异。,二、服务对象,辖区内35岁及以上原发性 高血压患者,三、服务内容,（一）高血压筛查与确诊 1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。 （2）重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。 b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。,（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压
4、患者。 （4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。 （5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。,2、执行高血压筛查的机构,主要筛查机构,3、首诊测量血压制度的建立,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等。,（二）高危人群的识别与干预,高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg； （2）超重或肥胖（
5、BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； （5）男性55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,（三）高血压的随访管理,年内已管理 高血压人数,规范管理 每年要提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查 年度评估,管理 每年要提供至少1次“面对面”随访 记录血压值,管理： 形式“面对面” 地址不定 内容按照随访要求,中危、高危,低危、中危,随访管理内容 （1）测量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不
6、相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。,测量血压,血压的测量（1）,测量仪器：水银、电子血压计 单位：mmHg或KPa 心率：次/分 测量条件 1. 被测者测量前后相关要求 前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。 2. 测量时：精神放松，不说话或移动。,测量步骤 1. 指导坐姿： 身体挺直，放松 左臂、肘部平放 脚无交叉。,测量步骤 2. 臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带心脏同一水平 (1) (2) (3) (4)
7、,测量步骤 2. 臂带的捆绑：注意事项 高度的调节 对右手的测量,测量步骤 3. 重复测量3次，每次间隔1分钟 每次均需重新解下臂带 血压与心率均需记录 使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHg。,测量方法,零点与袖带未在一平面,听诊头压在袖带中,摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其上，使听诊头与皮肤密切接触，但不能用力紧压或塞在袖带下。,血压测量视频,（2）询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括： 心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况 心理状态等,随访管理内容,（3）评估是否存在危急症状： 出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或
8、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。 如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,随访管理内容,（4）测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）,体重测量工具,随访管理内容,腰 围,腰围：腰围（Waist Circumference, WC）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。 测量方法：受检者
9、身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。,测量工具：,腰围测量方法：,体重指数：目前常用的体重指数（Body Mass Index，简称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。 计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/身高(m)2。 研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。,单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特
10、殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上。,肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。 分类：,肥胖程度的评价：,“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一。,以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在25.029.9为超重，大于等于30为肥胖。 根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。 BM
11、I值“24”为我国成人超重的界限，BMI“28”为肥胖的界限；男性腰围85cm，女性腰围80cm为腹部脂肪蓄积的界限。,表3 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系,注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数25及30的数据纳入。,肥胖对成年人的危害,心血管危险因素,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常 不孕、不育,高尿酸血症和痛风,2型糖尿病,中风,骨关节炎,癌肿,（5）了解患者服药情况。,依从性 服药方法 服药效果,随访管理内容,单药治疗 vs 联
12、合治疗,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压,血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量治疗,将剂量增加 至足量,换用其他药物 低剂量治疗,将联合用药剂量 增加至足量,增加第3种药物 低剂量治疗,23种药物联用 足量治疗,足量 单药治疗,23种药物联用 足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,目前常用于降压的药物,目前常用于降压的药物主要有以下5类： 钙拮抗剂(尼群地平)、血管紧张素转换酶制剂（ACEI，卡托普利）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，氯沙坦）、利尿药（吲哒帕胺）、受体阻滞剂（美托洛尔）
13、。这5类降压药及固定低剂量复方制剂(复方利血平 )均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。 此外，还有受体阻滞剂（多沙唑嗪）和其他降压药。,降压药物的选择,控制效果,依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差,提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性,顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行。,社区实用 技能提示,不遵医的原因,1.来自病人的原因： （1）患者个人对所患疾病的认知程度； （2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆； （3）医疗措施或药物治疗的疼痛或
14、副作用； （4）以往不良的就医经历； （5）经济、地理位置、社会文化环境等； （6）其他：如工作受影响等因素；,不遵医的原因,2.来自医务人员的原因： （1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任； （2）医生对医嘱的指导不充分； （3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通； （4）操作技术不熟练，医疗措施不适当； （5）其他；,提高患者顺应性的方法,1.补充医务人员的行为医学知识结构； 2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度； 3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响； 4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱； 5.调整患者对疾病的
15、不恰当认知； 6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素； 7.其他；,（四）根据患者血压控制情况和症状 体征，对患者进行评估和分类干预,a.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 b.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 c.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 d、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,不同人群健康教育内容,（1）减轻体重,建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降5
