高血压急诊的处理

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1、高血压急症的处理策略,任欣伟,定 义,高血压急症：血压严重升高大于等于8/ mmHg,伴进行性靶器官损害的临床综合症 高血压亚急症：血压严重升高不伴进行性靶器官损害（应立即联合应用降压药物治疗） 要点：血压高低不反映危重程度 血压升高速度+靶器官损害,病因/病理,.SNS激活 儿茶酚胺释放，外周阻力 血压 机械应激，血管内皮损伤 凝血级反应，小动脉纤维素样坏死 .RAAS激活：小动脉收缩，肾上腺皮质分泌醛固酮 .长期高血压、高脂血症、糖尿病史的基础 靶器官对血压突增调节能力低下,分类及诊断,高血压合并急性冠脉综合征：12% 急性肺水肿：37% 脑血管病：高血压脑病16%，出血20%，卒中25%

2、 主动脉夹层：2% 高血压合并急性肾功损伤 22% 嗜铬细胞瘤（交感神经）危象 子痫：4.5% 其他,高血压合并ACS,不稳定心绞痛、STEMI、NSTEMI、猝死 症状：缺血性胸痛，心电图、心肌酶学动态改变、发病2小时进行相应的检查。 血压、心率、超声，必要时血流动力学检查（动脉血压，右心漂浮导管）持续监测48-72小时,急性肺水肿,老年，长期血压控制不佳 呼吸困难、大汗，不能平卧，烦躁，咳粉红色泡沫痰 听诊：双肺下部或大部，闻及中小水泡音 心率加快，有室心尖部闻及舒张期奔马律 基础心脏病相应的体征,意识形态 脑膜刺激征 颅神经功能 局部病理症 运动肌力 感觉功能 视野改变 步态,嗜睡 头疼

3、 意识不清 视物模糊 局部运动 感觉障碍,神经系统急症诊断流程,神经系统损伤相应症状,神经系统定位定性检查,颅脑 CT MRA,高血压脑病 缺血脑卒中 脑实质出血 蛛网膜下腔出血,高血压脑病,急性发作的剧烈头疼、恶心、呕吐 精神状态：意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常、昏迷 进展性视网膜水肿、渗出，出血 暂时性偏瘫、失语：鉴别脑炎，脑肿瘤，中毒，代谢性昏迷（颅脑CT、急诊化验）,主动脉夹层,70-80%由高血压导致，90%患者发病数伴血压升高 突发胸背部或腹部撕裂样痛，时间长，重、烦躁，鉴别急性心梗 相应器官缺血或坏死症状及体征 胸片：心影或纵隔增宽，超声：升主动脉增宽或夹层样改变，CT可确诊。,

4、急性肾功能损害,与血压互为因果 肾功能损害 病理：肾动脉纤维性坏死 蛋白尿、血尿、管型尿 生化：BUN、Cr升高,治疗一般原则,高血压急症患者应在数分钟至1小时内积极降血压 高血压急症积极降压同时，及时准确评估病情风险，查找诱因，确定靶器官损害部位及程度 高血压急症最终目标减少脏器功能损害，治疗过程中密切关注血压和靶器官功能状况，并把握降压的节奏和目标。 急性期后续管理去除可纠正的原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。,治疗具体原则,镇静：安定，监护，做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂，止疼药等对症处理。 体位：一般患者抬高床头30-40 cm ；伴脑出血者取侧卧位，头偏

5、向一侧，以免误吸；伴急性心衰、肺水肿取半卧位。 监测：高血压急诊应持续监测血压、尿量和生命体症变化，严密观察靶器官变化，如神经系统体征，胸痛是否加重，定期采血监测内环境，及时调整用药。,降压：有抢救技术及能开展静脉给药时，现场给药；暂无开放条件可舌下含服降压药物 静脉给药：硝普钠，a 、受体阻滞剂，CCB 1）幅度合理：降压过快（低于血管床调节）可致局部缺血坏死。 2）配伍合理：发挥药物协同作用，抵消不良反应，效/险比，效/价比 3)标准：1 h 内降平均动脉压25% 26h内降至160 /100 mmHg 24-48h降至正常水平 （急性脑血管、主动脉夹层个体化） 口服用药：静脉药物降至正常

6、水平后，即可加用口服药物，再逐渐减药。,高血压急症伴心脏损害,ACS、AHF 目的：降心脏负荷，增加冠脉血供 药物：硝酸甘油，硝普钠，尼卡地平+利尿剂，吗啡（协同加强） 目标：数分钟降30 mmHg，或收缩压降低10-15% 原发病：溶栓（大于180/110 mmHg 禁忌）、抗凝，血运重建,高血压急症脑血管损害,脑血管床自动调节阀：平均动脉压 60-140mmHg 出血（实质/蛛网膜下）：此时颅内高压，机体反应性血压升高 BP，灌注不足，梗死 ，血压：再出血、水肿。 目标：200/130 mmHg 24小时降25%，2-3天维持在160/100 mmHg，逐降至正常水平。 药物：硝普钠减低脑

7、血流量且增加颅内压，故不推荐用合并颅内高压者 拉贝洛尔：a、 受体阻滞剂，无选择，口服1:3 静注1：7，一般不降低心输出量,尼卡地平：二氢吡啶CCB，扩张外周，冠脉，肾小动脉、脑血管。 缺血性脑卒中：几乎全靠体循环血压维持灌注 目标：仅在200/110mmHg，或伴心肾血管并发症或需溶栓时，24小时不超过15%。 患者接受溶栓时治疗，血压降至180/110 mmHg以下。 药物：首选对脑血管小的药物（如拉贝洛尔） 避免舌下短效钙离子拮抗剂（硝苯地平） 如果出现低血压，先补容量，再用升压药 急性脑卒中早期（24h-7天） 血压降至180/110 mmHg左右是安全的。病情轻者降至160/90

8、mmHg，但24小时不超过原来血压15%,高血压脑病：排除脑出血，脑卒中，蛛网膜下腔出血 灌注失衡型，纠正血压为主 目标：8h降低原来25%，在2-4h DBP（舒张压）降至100-110 mmhg，或DBP降低1015mmHg 药物：拉贝洛尔，尼卡地平，硝普钠 降颅内压，减轻脑水肿：甘露醇，速尿，地塞米松 严重抽搐：首选安定。,主动脉夹层,主动脉壁剪切力=心搏力度+ 速率 + 每搏血流量 药物: 单用扩张血管药物 反射性心率 扩血管药物+ 受体阻滞剂/CCB（非二氢吡啶）硝普钠 倍他乐克 合贝爽 艾司洛尔 目标：快速降压 100-120mmHg/ 6070 mmHg 心率6075bpm 注意

9、：主动脉大分支阻塞，不能单纯降压，及时外科手术,高血压伴急性肾功损伤,目的：保护肾功能 原则：a、选用不减少肾血流量药物 b、不用肾毒性降压药 c、经肾排泄药物用1/3或半量 d、血压不易降得过低 150/90mmHg 药物：非诺多泮 刺激DA1受体，诱导小动脉扩张，即可降低动脉压，又可扩张肾血管。 初始剂量：0.10.3ug/(kg min)根据血压15min增加0.05-0.1ug/ /(kg min),最大剂量1.6ug /(kg min),围术期高血压,去除诱因，疼痛，焦虑，血压大于140/90mmHg 围手术期血压管理与受累靶器官类型对应，选择合适降压药考虑外科手术类型及易损靶器官

10、如冠脉搭桥术者，血压应当不降低心肌灌注 神经外科手术不应升高患者颅内压 药物：尼卡地平是较好选择，在心外科，与硝甘相比，能够维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外并发高血压，拉贝洛尔和尼卡地平有效降压，二者不增加颅内压。硝普钠，乌拉地尔不适合，增加颅内压。,先兆子痫，子痫,降压目标：收缩压130-150mmHg，舒张压80-100mmHg 分娩前舒张压保证在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。 1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静注20mg，根据血压调速度，总量不超过300mg，也可以0.524mg/min泵入，产前比不超过800mg/24小时。 2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15m

11、in增加2.5mg/H,最大剂量15mg/h. 3.肼苯哒嗪：每30分钟静注510mg，根据血压调整速率。,4，硫酸镁：避免癫痫发作，负荷剂量20mg静推6g，随后2g/h 由于可能导致胎儿氰化物中毒避免使用硝普钠。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用。二者合用有神经阻断，抑制心肌和低血压作用。,先兆子痫，子痫,交感危象,药物 1.尼卡地平，酚妥拉明 2.避免单独使用阻滞剂，可致a受体激活致高压 3.应用硝普钠补足血容量，防止低压。,高血压急症,卧床休息镇静,快速合理降压,静脉通路监测,二级预防血压,病因治疗介入手术,评估靶器官,口服降压药,静脉降压药,静脉用药,硝普钠： 药理：硝普钠+半胱氨酸=亚硝基半

12、胱氨酸 激活cGMP，同时代谢NO，扩展动静脉，扩冠脉，降血压。 半衰期：3-4分钟，作用时间1-2分钟，肝代谢硫氰胺酸盐，肾排泄。 用法：除子痫，用于所有高血压急症 0.25-0.5ug/kg/min ( 12.525ug/min)开始每510分钟增加6.2512.5ug/min 避光，每8小时新配液，换液时注意血压波动 不良反应：低血压，肝肾功不全硫氰酸中毒（恶心呕吐，肌颤，出汗）,硝酸甘油：小剂量扩张静脉，大剂量扩动脉，冠脉；15-10ug/min 开始，每510分钟增加5-10ug/min 拉贝洛尔 ：每10分钟缓慢静注20mg，根据血压调速度，总量不超过300mg，也可以0.524m

13、g/min泵入，产前比不超过800mg/24小时。 尼卡地平：起效时间510分钟，持续1-4小时，初始剂量5mg/h,依据血压每15分钟增加2.5mg/h,最大剂量15mg/h。副作用：反射心率快，头疼，潮红,合贝爽：地尔硫卓CCB 用量：515ug/(kg*min) 副作用：AV阻滞，低血压，心动过缓。 艾司洛尔: 受体阻滞剂 起效1-2分钟，持续1020分钟 用量：250-500ug/（kg*min)静推，50100ug /（kg*min）静滴 副作用：低血压，头晕，恶心 酚妥拉明：交感危象 用量：15mg iv 1050mg 入500ml GNS ivgtt 副作用：心动过速，心肌耗氧量

14、增加，冠心病者慎用,口服用药,慎用药物情况,利尿剂：急症时肾素活性高，血容量减低致RAAS系统激活 受体阻滞剂：合并哮喘、阻滞、重、急心衰外周血管病 糖尿病：大剂量利尿剂，非选择B受体阻滞剂 痛风：噻嗪利尿剂,肾动脉狭窄：ACE,ARB 肾功能不全：保钾利尿剂 妊娠： ACE,ARB,CCB 肝功能不全：拉贝洛尔 青光眼：硝酸甘油,慎用药物情况,高血压急症后续管理,高血压急症出院后处理原则 病情稳定后，纠正原因，处理诱因是预防再次发作关键 定期评估靶器官，及早发现，及早干预，避免靶器官进行性损害 高血压患者，规律服药，停药，不适当减药诱发高血压急症 随访，定期监测 随访监测双上肢血压 达标前，每月随访1次，血压达标后，3-6月1次 根据并发症及时随诊,谢谢,