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1、第十九章 镇痛药 analgesics,延安大学医学院药理学教研室 侯延丽 副教授,第一节 概述,镇 痛 药（ analgesics）,概念,易成瘾 又称 麻醉性镇痛药,疼痛；疼痛性质,镇痛药的分类,阿片生物碱类：吗啡、可待因,人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等,其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定,第二节 阿片受体激药,吗啡 (morphine),构效关系 体内过程 吸收：胃肠粘膜、鼻粘膜、肺 po:F低、sc,im吸收好，30分生效 分布：1/3与血浆蛋白结合；可通过胎盘 代谢：肝，与葡萄糖醛酸结合 排泄：大部分自肾排，小量乳汁、胆汁排,【药理作用】,镇痛： 强大，对
2、各种疼痛有效 镇静： 消除紧张/恐惧/焦虑/欣快 镇咳： 呼吸抑制,（1）抑制作用 三镇一抑制,1、中枢神经系统,吗啡 (morphine),抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，致死主因,机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体， 降低中枢对CO2的敏感性， 抑制延髓脑桥呼吸调整中枢,抢 救：人工呼吸、给氧；给纳洛酮,(2)兴奋,催吐：(+)CTZ 缩瞳：中脑盖前核 中毒指标：针尖样瞳孔,【药理作用】 1、中枢神经系统,吗啡,抑制GnRH释放 FSH LH 抑制CRF 释放 ACTH,2、平滑肌（兴奋）,兴奋胃肠道平滑肌和括约肌 肠管张力 ，胃肠蠕动 便秘、止泻 兴奋胆囊括约肌 胆囊压
3、力 胆绞痛,吗啡,兴奋膀胱括约肌 尿潴留,2、平滑肌（兴奋）,大剂量兴奋支气管平滑肌 诱发/加重哮喘,降低子宫对催产素敏感性 产程延长,吗啡,扩张血管 体位性低血压,3、心血管系统,吗啡 药理作用,机 理： 促组胺释放 降低中枢交感张力 抑制呼吸升高体内CO2,颅内血管扩张 颅内压,4、其他,（1）抑制免疫 (-)淋巴C增殖 (-)HIV蛋白诱导的免疫反应,（2）促组胺释放扩张皮肤血管 脸、颈、胸前皮肤发红,【作用机制】,1962年，邹刚发现作用部位在中枢 1973年，提出并证实阿片受体 1974年，受体分离，找到其拮抗药 脑内存在相应的内源性配体,发现脑啡肽、内啡肽、强啡肽等,内源性抗痛系统
4、 脑啡肽N元 阿片肽 阿片受体,【作用机制】,机 制：吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用,释放,（）,p177,冲动,含脑啡肽的神经元,P物质,痛觉感受 神经元,镇痛药,作用机制示意图,P物质受体,向中枢传入,接受神经元,(+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片R,（+）边缘系统、蓝斑核阿片R,镇痛,镇静、欣快,(+)中脑盖前核阿片R,缩瞳,(+)延脑孤束核阿片R,镇咳、呼吸抑制,表19-2 阿片肽及药物对各型阿片受体的影响,药物,阿 片 受 体 亚 型, ,阿片肽 -内啡肽 激动药 吗啡 部分激动药 喷他佐辛 拮抗药 纳洛酮, , ,P
5、+ + +, ,【临床应用】,1 .镇痛:各种剧痛,2.心源性哮喘,3.止泻：用阿片酊或复方樟脑酊,胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用;心梗引起的疼痛，血压不低可使用,急慢性消耗性腹泻,细菌感染者同时应用抗生素,机制：扩血管，降低外周阻力 镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗 抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸 注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用,*不良反应,恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等,精神依赖性 身体依赖性戒断综合征,1.副反应,2.耐受性及依赖性,机制： 1、与神经组织对吗啡产生的适应有关,2、阿片受体去敏感 3、受体内陷、受体下调有关,与u受
6、体有关,成瘾的治疗,脱瘾 替代疗法：美沙酮或二氢埃托啡 抑制篮斑核放电：可乐定 对症治疗：止痛、止泻 康复治疗 纳曲酮,3 .急性中毒,表现：昏迷、呼吸抑制 瞳孔极度缩小，Bp,致死原因,救治：,人工呼吸，吸氧 药物：尼可刹米，纳洛酮,不良反应,禁忌证,4.颅脑损伤及颅内压升高患者,1.诊断未明确的急腹痛,2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛,3.支气管哮喘、肺源性心脏病,5.肝功能严重减退,作 用： 镇痛=1/12吗啡，镇咳 =吗啡1/4， 镇静弱，抑制呼吸轻 用 途：中枢性镇咳、中等程度疼痛 注意：可致依赖性,可待因（ codeine 甲基吗啡）,哌替啶（pethidine) 又称：度冷丁（dol
7、antin)、麦啶(meperidine),【体内过程】,【药理作用】,1.CNS 镇痛吗啡的1/71/10; 持24h 镇静、欣快、抑呼吸、扩血管、 呕吐吗啡 不缩瞳、不止咳,2.平滑肌兴奋（弱、短） 少尿潴留、便泌； 无止泻，无产程延长,哌替啶（pethidine),【药理作用】,【临床应用】 1、镇痛 替代吗啡 2、心源性哮喘 3、麻醉前给药和人工冬眠,哌替啶（pethidine),【不良反应】,治疗量:似吗啡 大量：呼吸抑制、,久用：耐受性，成瘾性,小量 安定,偶震颤、肌痉挛、 反射亢进惊厥,美沙酮（methadone） 口服与注射同样有效； 作用与吗啡相似，主要是受体激动药，临床可用
8、于镇痛； 其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒,二氢埃托啡(dihydroetorphine),镇痛为吗啡的 5001000倍 反复用耐受、成瘾,芬太尼（fentanyl) 激动受体,强、快、短； 麻醉辅助用药，V复合麻醉，,氟哌利多N阻滞镇痛,第三节 阿片受体部分激动药,喷他佐辛 （ pentazocine，镇痛新）,阿片受体的部分激动药， 激动受体，拮抗受体，故不易产生药物依赖性； 药理作用与吗啡相似而较弱；,对心血管作用与吗啡不同， 大剂量可使心率加快，血压升高。 适用各种慢性疼痛,与吗啡合用会加重吗啡的戒断症状,喷他佐辛,第四节 其他镇痛药,曲马朵(tramadol),
9、布桂嗪(bcinnazine强痛定),镇痛喷他佐辛；镇咳1/2可待因 抑呼吸弱，无明显胃肠、心血管作用 适于中度以上疼痛；久用成瘾,镇痛1/3吗啡；用于偏头痛、晚期癌等；有一定成瘾性,延胡索乙素(tetrahydropalmatine) 罗通定(rotundine),镇痛、安定、镇静、中枢肌松 治疗胃肠及肝胆系统钝痛、 一般头痛及脑震荡后头痛、,第五节 阿片受体拮抗剂,纳洛酮（ naloxone） 纳曲酮 （ naltrexone ） 本身无明显药理效应及毒性 拮抗阿片受体， (-) ,用于： 1解救阿片类急性中毒0.40.8mg 2阿片类成瘾的鉴别诊断 3试用于急性酒精中毒、休克、脑 外伤 4 药理工具药,纳洛酮 （naloxone）,【思考题】,1. 人工合成镇痛药的药理作用、临床应用是什么？ 2. 阿片受体拮抗药纳洛酮有什么临床意义？ 3. 吗啡或哌替啶治疗心源性哮喘的原理？,
