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1、2019/4/30,1,监测/培训/计划（MTP）对策干预不合理用药行为,广州军区广州总医院药学部 赵树进,2,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本 WHO conference of experts, Nairobi 1985,内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、
2、经济与适当这4个基本要素。,3,合理用药的基本原则,所谓合理用药，就是要诊断明确，对症下药，科学用药。要抓主要矛盾，“急则治其标，缓则治其本”，不要动不动就搞“药海战术”。 合理用药的一般原则是：凡属心理疗法和物理疗法治好的病，决不依赖药物；凡一种药能治好的，不用多种药；口服药能解决的，不用注射剂；第一线药能解决的，不用第二线药。不可轻信滥用补药，因为“是药三分毒”，还有“药补不如食补”等道理，说明用药实在是迫不得已。,4,诊断准确度 Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al TMIH 1998
3、, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992, Kanji et al HPP 1995.,我国临床诊断误诊率达27.8，其中恶性肿瘤误诊率为40，肺外结核误诊率在40以上，器官异位误诊率高达60以上。这一结论是由国内30多位专家历时10年，查阅了15048篇标准误诊文献，统计了46万份病例，经计算机处理得出的。健康报2000.9.4（杨丽加） 广东省卫生厅副厅长廖新波(blog)发表博文医生的诊断有三成是误诊，据他介绍，如果在门诊看病，误诊率是50%。(2008.4.9),5,药物滥用形势严峻,不断增长的耐药性 7090的痢疾、肺炎、淋病和医院感染的对第一代
4、抗生素耐药 抗菌药临床合理使用率50，大医院药费前50位半数为抗生素，细菌培养/药敏试验15，抗生素处方占门诊处方的1/3，盲目联用普遍。 由于抗菌药及其针剂的滥用，许多城市半数儿童对多种抗生素耐药，对所有抗痨药都耐药的结核病已经出现。 过度和不正确使用药物 超过半数的处方不恰当或不正确 超过半数的药物患者服用不正确 全世界三分之一的人不能常规获取基本药物,来源：唐镜波,WHO国家药物政策及合理用药理论和实践,中国科技出版社,2005,6,公立vs.私立机构对急性腹泻的治疗,Source: WHO/PSM database, 2004.,Less ORS,More antibiotics, a
5、ntidiarrhoeals,7,摘自:全国抗菌药物应用监测,8,全球针剂滥用警讯（WHO/SIGN 2004）,Source: Hari AM et al. The global burden of disease attributable to contaminated injections given in health care settings. Intl J. of STD & HIV/AIDS 2004, 15: 716.,全球每年160亿次注射 其中一半使用未消毒的针具，发展中国家70的注射是重复使用针筒或针头 每年全球230470万的乙肝/丙肝感染和多达16万的HIV感染与注
6、射相关 在广大发展中国家基本卫生保健中可能高达90的注射是不必要的,作为对策，SIGN（Safe Injection Global Network)提出 安全注射三原则： 能不打针就不打； 打针必须遵从消毒无菌操作； 注射用具统一供应、流通、销毁。,9,5-55%的PHC患者接受注射90可能不必要,基本保健中患者接受注射的比例%,10,药物不良事件代价昂贵且致命,Source: Review by White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5):445-458 唐镜波，我国不合理用药的现状及对策J，中华儿科杂志2002，40（8）：449,排在美国死因的
7、46位 据估计美国药物相关患病和死亡的花费达3001300亿美元 占美国和澳大利亚住院的46 最常见的花费最多的事件包括出血、心律失常、意识模糊、腹泻、发烧、低血压、搔痒、呕吐、皮疹和肾衰竭 我国住院患者因不合理用药导致或促成死亡者占住院死亡人数的比例介于517,11,MTP干预一项值得推荐的促进RDU方法,Source:Improving drug management in decentralized health systems: the monitoring-training-planning guid for program implementation. http:/erc.msh
8、.org/mainpage.cfm?file=2.7.2htm,MTP（监测培训计划，Monitoring-Training-Planing）是WHO推荐的一项促进合理用药的质量管理循环干预模式，该模式通过多次循环，联用宣传教育、监督管理、干预计划三种策略对临床不合理用药现象进行干预。,12,MTP干预方法与步骤,Source: 唐镜波, 等. 合理用药调研的国际指标J, 中国药房, 1995.6(4): 5. 陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),按照WHO/INRUD选择性用药指标调研方法（SDUIs）对上述病例进行干预前3个月的调研。获取SDUIs基线数据后，以卫生部抗菌药物临床应
9、用指导原则为标准，学习MTP对策，召开MTP会议，MTP小组成员与目标处方者展开讨论，分析不合理用药成因，共同达成改进目标。以MTP对策对进行3-4轮MTP干预，每轮MTP间隔约4周，以干预前后用药指标变化判断效果。,13,例1：监测/培训/计划对策减少珠海市6所医院抗菌药及针剂过度使用,2006年7月-2007年7月，由世界卫生组织资助,在合理用药国际网络及其中国中心组和卫生部医疗服务处及WHO驻华代表处的指导下, 由珠海市卫生局组织协调,在6所完成了门诊抗菌药及针剂使用指标调研及监测/培训/计划（MTP）对策干预研究。,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),14,研究对象,门诊
10、上呼吸道感染患者抗菌药及针剂使用/甲状腺瘤、子宫肌瘤、剖宫产术住院患者的预防性抗菌药及针剂的使用。,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),15,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),开展MTP干预,16,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),政府主导，提升行政干预力度,由珠海市卫生局组织协调，医学会、药学会及社保基金中心组成珠海市项目研究领导机构。6家医院分别成立由院长、分管院长领导的MTP领导小组及工作小组，结合各院特色制定研究方案及计划。分管院长直接参与干预科室的MTP活动，使行政干预力度显著增强。市卫生局领导参加了MTP动员会议，明确表示：“坚持合理用
11、药，决不能以药养医”，并安排市人民医院药剂科主任到各家医院进行方法学培训。,17,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),1 .监测(Monitoring)-确定研究目标 按照WHO/INRUD的方法，6家医院分别对干预病种/手术的相关指标进行了回顾性调研，查明基线数据，确定可行的干预目标。,按MTP要求开展活动 Monitoring,18,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),2. 培训(Training)-召开MTP会议 MTP会议由医院质控部、医务科教部主任主持，指标调研员向到会的目标处方者公布其用药指标，管理者与目标处方者共同分析出现问题的原因，寻找解决问题的办法
12、。,按MTP要求开展活动 (Training),19,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),2.1对医务人员：制定干预病种抗菌药物临床应用指南；开展全院医护人员抗菌药合理应用讲座、抗菌药合理应用知识竞赛、发放药品通用名的中英文目录、编印发放抗菌药合理应用宣传资料；开展处方点评和院科个人三级质控管理；对违规行为进行经济或行政处理，并与年终考核绩效挂钩。,按MTP要求开展活动 (Training),20,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),2.2. 对患者与公众：各家医院利用药物咨询台、医院网站、药学通讯、床边宣教、健康教育专栏、宣传展板、讲座等各种渠道加强对患者合理用药
13、知识教育，向患者发放宣传手册。,按MTP要求开展活动 (Training),21,3. 计划(Planing)-制定可行性实施计划 每一轮MTP会议后，经与目标处方者共同讨论，制定下一轮MTP实施目标与计划。市人民医院在儿科首次MTP会议中，确定了上呼吸道感染抗菌药使用率从75%降至30%的目标，首轮循环结果证明了计划可行，使第二轮MTP会议召开时，医生们从有效的指标反馈中得到鼓励，提高了参与MTP干预的信心及兴趣。,按MTP要求开展活动 (Planing),22,来源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),* 干预前后病例数不一致是病人来源自然变化所决定，与采样的主观意愿无关,23,来
14、源：陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),24,采用干预对策减少珠海6所医院抗菌药及注射剂的过度使用,陈卫果等,药物流行病学杂志,2007(6),三联预防用药在干预后不复存在，由于遵从非国家级指南而对正常剖宫产术联用头孢类药物与甲硝唑问题，在2007年5月开展第一轮MTP会议后，联用率已下降；子宫肌瘤摘除术、甲状腺瘤摘除术及前列腺电切术基本实现在术前用药。,25,例2 合理用药国际多中心干预研究,来源：王青，等.中国药学杂志，2002，（3）,在WHO、卫生部和国家药监局的大力支持和关注下，2001年28月，国家药监局药品评价中心和北京宣武医院集团下辖8家医院进行了SDUIs的调研和干预
15、研究,26,例2 合理用药国际多中心干预研究,来源：王青，等.中国药学杂志，2002，（3）,27,例2 合理用药国际多中心干预研究,来源：王青，等.中国药学杂志，2002，（3）,干预组自身对比表明,平均用药品种数和国家基本药物使 用率两个指标干预后有明显改善。平均用药品种数由干预 前的2.73降为干预后的2.36(0.01)；国家基本药物使用 率则由干预前的73.4%上升为干预后的82.5%(0.01)。 干预组内各医院,干预前后各指标的改变有所不同；三级 医院平均用药品种数下降最明显，由干预前的2.76降为干 预后的2.18(0.01)，一级医院针剂使用率下降最明显， 由干预前的42.0
16、%降为干预后的26.0%(0.05)。见表1,28,例2 合理用药国际多中心干预研究,来源：王青，等.中国药学杂志，2002，（3）,注：干预1和非干预1为3级医院,29,例2 合理用药国际多中心干预研究,来源：王青，等.中国药学杂志，2002，（3）,干预后干预组中的三级医院每百例次就诊使用抗菌药的 百分率、抗菌药占总药费的百分率、针剂占总药费的百分 率均显著降低(0.01)。二级医院抗菌药占总药费的百分 率下降(0.01);一级医院的每次就诊平均药费(0.01) 、抗菌药占总药费的百分率(0.05)均下降,国家基本药 物占处方药的百分率上升(0.01)。而非干预组各级医 院上述指标均上升或无显著变化。见表2。,30,例2 合理用药国际多中心干预研究,来源：王青，等.中国药学杂志，2002，（3）,干预前后干预组与非干预组手术切口均无感染发生。 干预组平均抗菌药费降低52.4%,非
