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1、1,内容提纲 绩效考核手册（2012版）相关内容 全省工作进展 存在不足 改进建议,2,绩效考核手册相关内容 考核目的 考核内容 考核指标 考核方法,3,高血压患病率,高血压知晓率,5, 高血压、高血糖是慢性病主要危险因素 全国每年因慢性病死亡的人数占80% 慢性病可防可控 新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基 本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖 尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。,6,考核内容 高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务,7,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 分 值：5分 考核方式：抽查高血压患者规范管理情况 考核指标：抽查的高血压患者规范管理率 抽查的高血压患
2、者血压控制率 指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。,8,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 数据来源：随机抽查的高血压患者健康管理档案(应满足 至少 20份不失访，其中至少有8份为65岁以下 高血压患者)，核查2011年服务记录。 抽样方法：对纸质档案或电子档案采用等间隔方法，进行随 机抽样。,9,绩效考核指标,抽样方法： (1)了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的各类档案的编码底册，了解档案总数。 (2)采用等间隔抽样方法。如: 样本机构2011年建立的居民健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样
3、间隔为10份。从第110份中随机抽取一个编码的样本，如5号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如15号、25号，进行核查。 (3)如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如6号，进行核查. (4)原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案,10,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 核查方式：电话核查 入户核查,11,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 核查内容：（1）核查档案信息是否真实； （2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案 填写是否符合201
4、1年国家规范要求； （3）核查2011年最后一次随访记录的血压达标 情况。,12,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 计算方法：抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案 中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数100%。 抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数100%。,13,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 评分标准： 抽查高血压患者规范管理：4分； 得分=(抽查的规范管理率/60%4分)(不真实档案数1分)； 抽查的规范管理率60%，得分=4分(不真实档案数1分)； 有4份及以上不真实档
5、案，得分为0分。 抽查患者血压控制：1分； 得分=抽查的患者血压控制率/40%1分； 抽查的血压控制率40%，得分=1分； 血压控制达标值为140/90mmHg。,14,绩效考核指标,高血压患者健康管理服务 核查工具：高血压患者健康管理核查表 1基础资料：6个问题 2高血压患者健康管理档案联系情况：4个问题 3高血压患者健康管理档案真实性核查：6个问题 4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题,15,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表 1基础资料： 2高血压患者健康管理档案联系情况：判断是否失访 失 防：联系不上； 回答者不知道核查对象患什么慢性病； 回答者不了解/不记得健康体检和面对
6、面随访 情况 3高血压患者健康管理档案真实性核查： 3.1您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3） 没有，与健康体检记录不符（视为不真实）,16,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表 3 高血压患者健康管理档案真实性核查： 3.4您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实） 3.5 与2011年最后1次随访记录不符的服务 (可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实) 询问症状 测量血压 询问用药情况 提供
7、生活方式指导,17,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表 3 高血压患者健康管理档案真实性核查： 3.6 高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 有4份不真实，此项0分 4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题,18,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表 4 高血压患者健康管理档案规范性核查： 4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生 服务规范（2011年版）要求 是 否（视为不规范） 4.2 2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） 有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未 填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 20
8、11年没有体检,19,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表 4 高血压患者健康管理档案规范性核查： 4.3 2011年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范） 达到2011年国家规范要求次数 没有达到2011年国家 规范要求次数 没有随访 4.4 2011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项 的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范） 随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名,20,绩效考核指标,高血压患者健康管理核查表 4 高血压患者健康管理档案规范性核查： 4.5 2011年随
9、访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是 否按国家规范要求建议转诊 是 否（视为不规范） 4.6 2011年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg) - 4.7 高血压患者健康管理档案是否规范 规范 不规范 4.8 2011年最近一次随访血压是否达标 是 否,绩效考核指标,2型糖尿病患者健康管理服务 抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数100%。 抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数100%。,22,绩效考核指标,糖尿病患者健康管理服务 评分标
10、准： 抽查糖尿病患者规范管理：4分； 得分=(抽查的规范管理率/60%4分)(不真实档案数1分)； 抽查的规范管理率60%，得分=4分(不真实档案数1分)； 有4份及以上不真实档案，得分为0分。 抽查患者血糖控制：1分； 得分=抽查的患者血糖控制率/35%1分； 抽查的血糖控制率35%，得分=1分； 空腹血糖控制达标值为7.0mmol/L 。,23,绩效考核指标,糖尿病患者健康管理服务 核查工具：糖尿病患者健康管理核查表 1基础资料：6个问题 2糖尿病患者健康管理档案联系情况：4个问题 3糖尿病患者健康管理档案真实性核查：6个问题 4糖尿病患者健康管理档案规范性核查：8个问题,24,绩效考核指
11、标,糖尿病患者健康管理核查表 3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查： 3.5 与2011年最后1次随访记录不符的服务 (可多选。根据档案记录核实，有1项与不符，即为不真实) 询问症状 测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情况,25,绩效考核指标,糖尿病患者健康管理核查表 4 糖尿病患者健康管理档案规范性核查： 4.2 2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范） 有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 2011年没有体检 4.4 2011年最后1次面对面随访记录中填
12、写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。） 随访日期 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名,26,工作进展,任务完成情况 (一)报表情况 以省为单位高血压、糖尿病规范管理人数完成医改指标。 (二)现场考核情况 真实率 规范管理率 控制率,目前存在问题,(一)无专人负责慢病管理工作 (二)高血压（糖尿病）登记管理底数不清 (三)对服务规范理解不清 (四)随访表填写： 复制现象 逻辑错误： 用药不合理 空项,(五) 健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全 (六) 没有建议转
13、诊 (七) 使用09版高血压和糖尿病随访表,改进建议,（一）专人管理：明确专人（可兼职）管理 1.负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。 2. 负责对上级检查对口接待。,改进建议,（二）底数问题 1.各项慢病报表数据保持一致 2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。 3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数一致。 4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。 5.电子档案要有打印的纸质登记本。 6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。,30,改进
14、建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容： 1筛查 2随访评估 3分类干预 4健康体检,31,改进建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 随访评估 1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情况和生活方式。,32,改进建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 1.血压控制满意（收缩压140mmHg，且舒张压90mm
15、Hg），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现血压控制不满意（收缩压140mmHg，或舒张压90mmHg），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加药物，2周内随访。,33,改进建议,（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范 分类干预 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,34,改进建议,（三）服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 服务对象：2型糖尿病患者 随访评估：每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次面对面随访 糖尿病危急情况：血糖16.7，或3.9，或出现其他症状，紧急处理后转诊。,35,改进建议,（四）随访表填写问题 1.信息真实 2.不空项 3.不能出现明显逻辑错误：血压（血糖）值超过正常，患者不服药，在随访分类中确定为控制满意； 4.体检表的血压血糖值和随访表
