心脏保护高血压的重要治疗策略

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1、心脏保护高血压的重要治疗策略,心血管事件链 是一系列以病理生理为主线， 将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63 Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,高血压靶器官损害的根本原因是血管的病变,Underwritten by Novartis. 2005 Anatomical travelogue Inc. Jani B et al. Postgr

2、ad Med J 2006;82:357-62. Cameron JD et al. Diabetes Care 2003;26:2133-8.,动脉随年龄增长逐渐硬化； 糖尿病或高血压等疾病状态会降低动脉的弹性并加速动脉硬化进程； 糖尿病患者的动脉比非糖尿病患者平均提早老化10年；,Ang II ：AT1 和AT2 受体,Siragy H. Am J Hypertens. 2000;13:62S67S.,ARB阻断,AT2,AT1,ARB刺激,血管收缩 醛固酮释放 氧化应激 加压素释放 交感神经系统（SNS）兴奋 肾素释放减少 肾 Na+ 和H2O 重吸收 细胞生长和增殖,血管舒张 抗增殖

3、细胞凋亡 抗利尿/抗尿钠排泄 舒缓激肽生成 NO 释放,Ang II 可能对于血管的影响,血管损伤,在组织水平由旁路介导的血管紧张素II的生成,局部血管紧张素II生成增多,血管的重构, 血压升高,Dzau VJ. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;22(suppl 5):S1-S9.,Ang II 和血管重构,Ang II,血管肥厚, 血管顺应性, 后负荷, M/L 比率,血管纤维化,M,L,M,L,Weir MR, Dzau VJ. Am J Hypertens. 1999;12:205S213S.,M：media，血管中膜 L：lumen，血管腔,典 型 病 例,病

4、例特点 老年男性 高血压病史20年 糖尿病病史 因血压控制不佳入院 造影显示右肾动脉主干近心段狭窄90,对心血管事件链的初始干预降压治疗,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63 Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,ARB ACEI CCB -Blocker 利尿剂,心力衰竭各期治疗药物的选择,药物 A期 B期 C期,坎地沙坦 H HF 依普沙坦 H 厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦 H,

5、 DN CV Risk 奥美沙坦 H 替米沙坦 H ,CV Risk: 未来心血管事件减少；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病；HF: 心力衰竭和 无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊疗指南： 代文是唯一同时拥有高血压、心力衰竭、心梗后 3个适应症的ARB,代文在降压治疗中的应用,比较代文 、氯沙坦和替米沙坦的降压疗效,0,4,8,10,14,16,20,22,26 周,安慰剂 洗脱入组,安慰剂,安慰剂,安慰剂,研究目的: 采用24小时动态血压监测比较缬沙坦、

6、氯沙坦和替米沙坦的降压疗效 研究设计： 随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，为期26周 研究对象 30例轻至中度高血压患者，（坐位舒张压95mmHg且115mmHg，平均年龄52岁） 治疗方案 代文80mg/d或氯沙坦50mg/d或替米沙坦40mg/d或安慰剂治疗，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周,Fogari R, et al. Curr Ther Res, 2002,63(1):1-14,*,0,-3,-6,-9,-12,*,*,*,*,*,24小时,白 天,夜 间,*p0.01 *p0.05 vs 氯沙坦和替米沙坦,Fogari R, et al. Curr Ther Res, 20

7、02,63(1):1-14,与氯沙坦和替米沙坦相比， 代文可获得更迅速、显著和平稳的降压疗效,平均舒张压下降值（mmHg）,氯沙坦50mg/d,替米沙坦40mg/d,代文 80mg/d,研究结果：,比较代文和厄贝沙坦的降压疗效,研究对象： 40例轻至中度原发性高血压患者，坐位舒张压 95且115 mmHg，平均51岁，男性和女性各占50% 试验设计： 随机、开放、交叉研究，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周，共为期12周 主要终点：比较缬沙坦和厄贝沙坦的降压疗效 次要终点：心率、平滑指数和谷峰比值 治疗方案：,安慰剂,缬沙坦 80mg,厄贝沙坦150mg,2 周,10 周,4 周,厄贝沙坦 150m

8、g,6 周,缬沙坦 80mg,安慰剂,Malacco et al. Curr Ther Res 2000;61:789-97,0,代文降压疗效与厄贝沙坦相当,研究结果：,4周时24小时血压较基线下降值 (mmHg),舒张压,-9.5,-9.7,代文 80mg,收缩压,厄贝沙坦 150mg,-10.5,-10.5,代文 80mg,厄贝沙坦150mg,P0.001 vs 安慰剂,Malacco et al. Curr Ther Res 2000;61:789-97,P=NS,P=NS,比较代文 、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效,研究目的: 比较代文、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效 研究

9、设计： 随机、双盲、交叉研究，治疗期12周，洗脱期2周，总共为期58周 研究对象 40例轻至中度高血压患者，坐位舒张压大于90mHg，小于105mmHg 治疗方案 第1部分：代文80mg/d，或氯沙坦50mg/d，或厄贝沙坦150mg/d，或 坎地沙坦8mg/d 第2部分：如患者在第6周时血压未达标（舒张压90mmHg或舒张压下 降值10mmHg），则剂量加倍,Fogari et al. Curr Ther Res 2000; 61 (10): 669-79,第1部分：在整个研究期间接受推荐的起始剂量，代文 80mg, 氯沙坦 50mg, 伊贝沙坦 150mg, 坎地沙坦 8mg 第2部分：每

10、次治疗6周后，如果DBP90mmHg或DBP降低幅度10mmHg剂量加倍,拉丁方设计,第1部分 n=20,氯沙坦,厄贝沙坦,坎地沙坦,代 文,安慰剂 洗脱入组,第2部分 n=20,安慰剂 洗脱入组,安慰剂,安慰剂,安慰剂,安慰剂,安慰剂,安慰剂,Fogari et al. Curr Ther Res 2000; 61 (10): 669-79,拉丁方试验证实 没有其他ARB降压的强效性超越代文,不同 ARB治疗后的血压下降值(mmHg),舒张压,-9.8,-6.9,收缩压,-14.1,-9.9,代文 80mg,氯沙坦 50mg,厄贝沙坦 150mg,代文 80mg,氯沙坦 50mg,厄贝沙坦

11、150mg,-13.8,-9.9,-7.9,-10.8,坎地沙坦 8mg,坎地沙坦 8mg,P0.05,P=NS,P0.05,P=NS,Fogari et al. Curr Ther Res 2000; 61 (10): 669-79,舒张压,收缩压,P=NS,代文 80mg/d,依那普利 20mg/d,Mallion et al, Blood Press Monit 1997; 2: 179-84,结论： 治疗8周，单倍剂量代文降压疗效与双倍剂量依那普利相当，代文组血压达标率60.6%，依那普利组52.6%,代文降压疗效与双倍剂量的依那普利相当,-13.2,-12.0,-17.2,-17.7

12、,P=NS,多中心、随机、双盲、对照研究，纳入189例单纯性原发性高血压患者，坐位舒张压95且115 mmHg ，分别接受代文80mg/d或依那普利20mg/d治疗，第8周时如血压未达标（舒张压95）则加用氢氯噻嗪12.5mg/d，治疗期共12周,治疗8周血压较基线值的改变 (mmHg),比较代文和氨氯地平的降压疗效,研究目的: 比较代文、代文/氢氯噻嗪与氨氯地平的降压疗效 研究设计： 多中心、双盲、随机、对照研究，为期12周 研究对象 690例原发性高血压患者，血压160/95mmHg 治疗方案 代文80mg/d或氨氯地平5mg/d，治疗4周，如血压未得到控制，则调整用药至代文/氢氯噻嗪80

13、/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d,Palatini et al. J Hypertens 2001; 19(9): 1691-6,代文为主的降压方案控制血压的疗效 与氨氯地平10mg相当,研究结果：,舒张压,-19.5,-20.2,代文 80mg(n=342) 氨氯地平5mg(n=348),收缩压,-10.1,-10.3,Palatini et al. J Hypertens 2001; 19(9): 1691-6,-26.4,-26.4,-14.3,-13.8,舒张压,收缩压,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,4周 12周,血压较基线变化值（mmHg）,代文/氢氯噻嗪

14、 80/12.5mg 氨氯地平5-10mg,342例接受代文治疗的患者中，42.6%接受复代文治疗；348例接受氨氯地平5mg治疗的患者中，38.1%接受氨氯地平10mg治疗，治疗组间P=NS,Effect of AT1 receptor blockade on endothelial function in essential hypertension AT1受体阻滞剂对原发性高血压患者血管内皮功能的影响 Klingbeil AU, et al. Department of Medicine IV, University of Erlangen-Nmberg, Erlangen-Nrnber

15、g, Germany,研究目的: 比较代文、氢氯噻嗪和安慰剂对高血压患者内皮功能的影响 研究对象： 随机入选 60例血胆固醇正常、伴内皮功能受损的原发性高血压患者 试验设计 随机、双盲、活性药物与安慰剂对照研究，治疗6周 主要终点：通过测定NG-单甲基-L-精氨酸刺激后前臂血流量变化评估基础NO产生和释放，从而对内皮功能进行评估 治疗方案： 随机接受代文80mg、氢氯噻嗪25mg或安慰剂治疗6周,Klingbeil et al. Am J Hypertens 2003;16:1238,代文增加内皮NO的产生和释放，改善血管内皮功能,*NG-单甲基-L-精氨酸为一氧化氮合酶抑制剂，可抑制NO合成从而引起血管收缩，刺激动脉后如血管收缩程度较正常减弱，说明NO活性减弱,Klingbeil AU, et al. Am J Hypertens 2003;16:1238,