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1、手足口病,2013年丙类传染病中 报告发病数居前五位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病、流行性腮腺炎、流行性感冒和急性出血性结膜炎 。 报告死亡数居前三位的为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性感冒，占丙类传染病报告死亡总数的98.28。,2012年 ：发病数：2168737例， 死亡： 567例 2013年：发病数：1828377例， 死亡：252例,2014年2月：手足口病40802例，死亡7例 2014年3月：手足口病153141例，死亡34例。 2014年4月：手足口病426347例，死亡70例。,病原体,肠道病毒 柯萨奇病毒A组（Coxasckievirus A，CVA）的 2、4
2、、5、7、9、10、16 型等 柯萨奇病毒B 组（Coxasckievirus B, CVB）的1、2、3、4、5 型等； 肠道病毒71型（Human Enterovirus 71, EV71）； 埃可病毒（Echovirus, ECHO）等。 其中以EV71及CVA16型较为常见。 重症主要由EV71引起。,流行病学,传染源 患者和隐性感染者。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。 传播途径：可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播 流行特征：以5岁及以下儿
3、童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。一般4-7月为发病高峰 。,临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹 可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹 多在一周内痊愈，预后良好,临床表现,2010.5.20,2010.5.20,少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困 难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断。,EV71引发重症的原因,嗜神经性 脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎 呼吸、
4、循环衰竭 原因不十分清楚 神经源性肺水肿 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,发病机制神经源性肺水肿,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,正常儿童呼吸心率血压,年龄分期 呼吸（次/分） 心率（次/分） 新生儿： 45-40 140-120 婴儿： 40-30 130-110 幼儿 30-25 120-100 学龄前期： 25-20 100-80 学龄期： 20-18 90-70 血压：收缩压=年龄X2+80(mmHg) 舒张压=收缩压X2/3(mmHg,诊断标准（临床分型）,普通型病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热
5、。,重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,重症病例分为5期,第1期（手足口出疹期） 1.发热 2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎,第2期（神经系统受累期） 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征 .,第
6、3期（心肺功能衰竭前期）,目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。 多发生在病程5天内。 本期病例表现为血压升高；心率、呼吸增快；出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉；血糖升高；外周血白细胞（WBC）升高； 重症病例危重型。 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第4期（心肺功能衰竭期）,1.肺水肿/肺出血 2.低血压/休克 3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭。 第5期（恢复期）,各期处置,第1期（手足口出疹期）：门诊治疗 1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温 2对症治疗（物理或药物降温等） 3告知家长观察要
7、点 4病情变化随诊,第2期（神经系统受累期）,住院治疗: 主要辅助检查：1.血常规；2、血糖，3、心肌酶，4.脑脊液检查；5.胸部X线检查，6.超声心动图（有条件）7.脑脊髓MRI检查 主要治疗： 1.对症支持治疗；2.脱水降颅压；3.吸氧 ；4.部分患儿需丙种球蛋白治疗。 监护：密切监测生命体征,密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,第3期（心肺功能衰竭前期）,应收入ICU治疗。 在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮
8、质激素， 不建议预防性应用抗菌药物 监护： 1.密切注意生命体征 2.有创监测（有条件）,儿童严重高血压定义,第4期（心肺功能衰竭期）,ICU治疗 主要辅助检查： 同心肺功能衰竭前期 主要治疗： 1.机械通气/呼吸道管理 2.液体疗法 3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素 4.脏器功能支持 5.并发症处理 6.体外膜氧合（有条件） 监护： 1.密切注意生命体征 2.有创监测（有条件）,手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重型病例做好生命体征监测可及早发现危重型病例 对危重型病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率。,下列指标提示可能
9、发展为重症病例危重型： （一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 （三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。需警惕神经源性肺水肿。,（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 （五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。 （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、
10、心率、血压等，并及时记录。,脱水,20甘露醇：2.55 ml/kg.次 q4-8h 1次 20甘油果糖：25 ml/kg.次 q12h 1次 糖皮质激素： 速尿： 12 mg/kg.次 积极降颅压！,激素治疗,甲基强地松龙1-2mg/（kgd） 氢化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd）,常用的血管活性药,米力农 负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin） 一般使用不超过72小时 配法：每支5mg加入1000/3xkg液体中，1mL/h= 0.25g /（kgmin）或者0.375mg加入25mL液体中，1mL/h= 0.25g /（kgmin）,654-2 休克：0.5-1mg /（kg次）静推,丙球,总量：2g/kg 2天滴完(1g/kg.次2d ) 1天滴完(2g/kg.次1d),内容主要依据,1、卫生部：手足口病诊疗指南（2010年版） 2、肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）（2011年5月13日）,
