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1、2011-06-09,YW,1,引言,前庭系统 半规管：感受旋转加速度 耳石器：感受直线加速度 通常两侧是平衡的 如果两侧不平衡了，就会产生旋转的错觉 “推”（push）：功能下降，如前庭神经炎 “拉”（pull）：过度兴奋，如梅尼埃病,2011-06-09,YW,2,头晕（Dizziness）,旋转：真性眩晕 晕厥：发生前往往出现头轻 迷走神经性晕厥：颈动脉窦压力感受器的超敏感性 心源性晕厥 体位性晕厥 过度换气出现的头轻 焦虑情绪,2011-06-09,YW,3,头晕（Dizzy）,晕车病：视觉和前庭系统不协调 乘车旅行 看到有条纹的衬衫 看到电脑屏幕 精神问题 人格解体（自身虚幻） 现实
2、感缺失（世界虚幻） 摇摆：平衡失调，可能提示非常严重状况,2011-06-09,YW,4,非特异性平衡失调的原因,不伴有局部症状 前庭疾病的恢复过程中，常常伴有焦虑症 双侧前庭病变：头晕（无眩晕）、跌倒、振动幻觉（前庭眼反射消失） 药源性：氨基糖甙类药物、阿司匹林、顺铂、呋喃苯胺酸、红霉素 脊髓小脑性共济失调 正常颅压的交通性脑积水,2011-06-09,YW,5,非特异性平衡失调的原因,伴有局灶性体征 小脑疾病的早期 后颅窝肿瘤：CT检查极易漏诊 感觉性共济失调：脱髓鞘性周围神经病 Lambert-Eaton 肌无力综合征 直立性震颤：行走稳定，静止站立不稳定,2011-06-09,YW,6
3、,眩晕的诊断思路,1、是否真性眩晕，即旋转感 2、是否是初次自发的发作，诊断急性自发性眩晕时需要鉴别是周围性眩晕（前庭病变）还是中枢性眩晕（小脑或脑干病变） 3、是否是反复出现及与体位变化有关 常见：良性位置性眩晕 少见：多发性硬化、小脑疾病、Chiari畸形（环枕部畸形）,2011-06-09,YW,7,眩晕的诊断思路,4、是否伴有局灶性症状 偏头痛 多发性硬化 椎基底动脉短暂性缺血发作 少见，多伴有其他症状，不是独立型眩晕 5、是否伴有听力丧失 梅尼埃综合征 外淋巴瘘 前庭性发作 梅毒,2011-06-09,YW,8,中枢性和周围性眩晕的鉴别,病因 周围性：前庭神经炎、迷路缺血、自身免疫性
4、内耳疾病 中枢性：小脑或脑干缺血、多发性硬化 症状 听力丧失和耳鸣提示周围性损伤 振动幻觉提示中枢性损伤 复视、肢体瘫痪或意识改变提示中枢性疾病,2011-06-09,YW,9,中枢性和周围性眩晕的鉴别,体征 局灶性体征（除外听力丧失）提示中枢性 扫视性眼球运动、追随性眼球运动和前庭眼反射抑制：中枢性受抑制，周围性多数正常 猛推头部检查（Dix-Hallpike试验）异常提示周围性 明显的眼震伴有视力下降提示周围性,2011-06-09,YW,10,Dix-Hallpike试验检查,2011-06-09,YW,11,中枢性和周围性眩晕的鉴别,检查 眼震描记图帮助鉴别，直线波形提示周围性，幂数波
5、形提示中枢性 MRI能帮助鉴别周围性或是中枢性病因,2011-06-09,YW,12,急性单侧前庭神经病,眼球由健侧向患侧运动后，眼球快速向健侧回复时出现矫正性扫视眼动，快相眼震是与病灶相反的 视觉可能会受到影响，远离损伤侧会有旋转性视幻觉出现,2011-06-09,YW,13,急性前庭神经元炎,相对常见 大约占周围性前庭性神经病的1/6 病因 病毒性感染多见 TB Ramsay Hunt 综合征（耳型带状疱疹）,2011-06-09,YW,14,急性前庭神经元炎,症状 持续很长时间的严重眩晕 感觉似乎要从所处的环境中旋转出去 间断发生 头部运动可间断地诱发严重眩晕 自主神经症状 恶心 呕吐
6、体位性不平衡，向患侧倾倒 无听力障碍 常伴有恐惧感、过度换气、持续性焦虑等,2011-06-09,YW,15,急性前庭神经元炎,体征 向健侧注视时，出现快相眼震 眼球运动正常，没有复视和肢体无力等 头部猛推法检查阳性 热试验出现同侧的低反应性（半规管不全麻痹）,2011-06-09,YW,16,良性位置性眩晕,Benign paroxysmal positioning vertigo, BPPV 导致发作性位置性眩晕的最常见原因 占70岁以上眩晕患者的1/3 女性多于男性（2:1） 耳石症（内淋巴管碎石），特别是后垂直半规管管石 迷路功能失调：患者在闭眼行走时，出现朝向患侧的旋转运动,2011
7、-06-09,YW,17,良性位置性眩晕,Dix-Hallpike试验检查诱导眩晕和恶心 潜伏期 头向患耳侧倾斜后的12秒时会出现眩晕和眼震 从床上起来时比躺下时更易出现眩晕 线性-旋转眼震 顺时针方向：累及左后半规管 逆时针方向：累及右侧半规管,2011-06-09,YW,18,良性位置性眩晕,眼震持续1040秒，随后消失 疲劳现象 反复检查，眩晕和眼震会减轻或消失 做起时可能会出现反方向眼震（伴有眩晕） 出现不典型的症状，应做MRI检查,2011-06-09,YW,19,良性位置性眩晕,病因 特发的 脑外伤 前庭神经炎 如果不治疗，30%出现持续性眩晕，30%自行恢复,2011-06-09
8、,YW,20,良性位置性眩晕,治疗 前庭镇静剂无效，应避免使用 物理治疗 目的是把碎石释放出来 包括Epley, Semont, Brandt-Daroff练习 治疗成功，症状完全消除，10%20%患者出现复发而需要重复应用释放碎石手法 其中，Semont 手法治疗非常有效 头在后半规管平面进行180度摆动,2011-06-09,YW,21,良性位置性眩晕,Semont 手法治疗 Step 1: 患者坐在诊查床上头向健侧旋转45度 因为壶腹没有出现偏离，在垂直半规管腔中的碎石没有移动，不出现眩晕,2011-06-09,YW,22,良性位置性眩晕,Step 2: 等同于Hallpike手法检查过
9、程 保持姿势3分钟 碎石沉降在管中最低处，牵拉壶腹向下，出现向下耳方向的眼震 因为壶腹不会即刻移动，所以眩晕延迟出现（潜伏期） 当壶腹开始运动后，眩晕持续出现直至壶腹停止运动，碎石落下,2011-06-09,YW,23,良性位置性眩晕,Step 3 患者快速摇摆，在诊查床上运动到对侧 保持1分钟 碎石移动，再次出现朝向现在已经在上方的左耳方向的眼震，说明碎石进入椭圆囊腔而被释放 眼震不是朝向患侧出现，提示耳石已经向壶腹移动或/和可能还在半规管腔内，说明手法释放碎石失败,2011-06-09,YW,24,梅尼埃综合征,Menieres syndrome 临床上诊断很多，实际上并不常见 许多患者可
10、能就是良性位置性眩晕 易患年龄在3050岁，老年人很少见 双侧症状罕见 可能与迷路水肿有关，但是病因尚不明确 没有特殊的诊断检查手段,2011-06-09,YW,25,梅尼埃综合征,临床表现 经典三联征 眩晕发作： 最长持续1天（24分24小时） 常伴有恶心、呕吐、面色苍白和无力 耳鸣 通常双侧 感音性耳聋 单侧 进展性：起初是低音耳聋，呈波动式，逐渐进展到全音性,2011-06-09,YW,26,梅尼埃综合征,伴随症状 发作前 同侧耳出现发胀感觉，持续数分钟到数小时 发作期 同侧的耳聋和耳鸣加重,2011-06-09,YW,27,梅尼埃综合征,治疗 急性发作可口服丙氯拉嗪（甲呱氯丙嗪） 预防
11、：限制饮食中盐的摄入量 培他定有时有效 避免长期使用培他定和丙氯拉嗪 手术 最终手段 椭圆囊加压 椭圆囊损毁性操作 鼓室内滴注耳毒性氨基甙类药物,2011-06-09,YW,28,梅尼埃病样的自身免疫性疾病,由自身免疫介导的伴有眼部感染的听觉-前庭功能失调症 Susacs症：伴有耳聋的眼盲性头痛 Cogan症：非煤毒性角膜炎伴前庭听觉症状,2011-06-09,YW,29,梅尼埃病样的自身免疫性疾病,临床表现 视网膜缺血 脑病 耳聋 眩晕 非常严重 由于中枢性和周围性的代偿作用，在发病后12周逐渐改善 振动幻觉在头部快速移动时可能仍会存在 患此病的中年妇女常伴有迷路内淋巴水肿（血沉增快）,20
12、11-06-09,YW,30,梅尼埃病样的自身免疫性疾病,治疗 抑制恶心的药物 物理治疗 Cawthome-Cooksey练习 能促进代偿（镇静药物可能延缓代偿） 类固醇药物有效,2011-06-09,YW,31,前庭发作,Vestibular paroxysmia 与三叉神经痛或异常血管刺激脑神经所造成的半侧面肌痉挛相似 典型症状 短暂的反复发作的眩晕（数秒至数分钟） 可由特定的头位诱发症状 听觉过敏和耳鸣在发作期和发作间期均可出现 听觉和前庭功能检查异常 抗癫痫药物可能会诱发症状，如卡马西平 只有在药物无效时才考虑手术,2011-06-09,YW,32,外淋巴瘘,Perilymph fis
13、tula 临床表现 常有头外伤或过度疲劳 发作性眩晕、听力丧失，伴有短潜伏期但持续时间较长的位置性眩晕 Tullio 现象 高强度的听觉刺激可诱发眩晕和身体姿势的不稳,2011-06-09,YW,33,外淋巴瘘,检查和治疗 症状持续超过23周，应实施鼓室探查术 Valsalva 手术 暴露瘘管并且修补,2011-06-09,YW,34,偏头痛性眩晕,眩晕可使偏头痛复杂化，尤其在十岁左右的女孩 偏头痛性眩晕经常在改变体位时加重 有时出现真正的位置性眩晕 与良性位置性眩晕的鉴别点： 症状持续时间短暂但是经常复发 少儿期发病 偏头痛症状在眩晕发作期间出现 明确诊断取决于是否出现脑干症状,2011-0
14、6-09,YW,35,基底型偏头痛,两个或更多脑干先兆的征象 症状持续520分钟，但是不超过1小时 伴随暗点、遗忘、构音障碍或困倦,2011-06-09,YW,36,前庭型偏头痛,伴有发作性眩晕的偏头痛 偏头痛的一个少见类型 没有其他的脑干症状 多数（70%）与偏头痛有关的眩晕患者都出现头痛 治疗应用-受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔,2011-06-09,YW,37,发作性共济失调,Episodic ataxia 1型和2型 可伴有头痛 可能存在家族史,2011-06-09,YW,38,视觉性眩晕,Visual vertigo 视觉刺激可造成头晕加重并出现相关症状 与正常人一样，器质性和非器质
15、性病变均可出现该症状,2011-06-09,YW,39,体位恐惧性眩晕,Phobic postural vertigo 比较常见，可伴随或出现在真性位置性眩晕之后 特点 站立或行走时出现头晕 眩晕后焦虑 波动性头晕或出现身体移动的短暂性幻觉 环境性发作，如人群拥挤、空间压抑等 临床检查正常,2011-06-09,YW,40,振动幻觉,Oscillopsia 一种运动幻觉，伴有物体从一侧向另一侧运动或上下运动 患者移动头部或身体时（如行走），可出现视觉模糊或物体跳动 前庭眼反射异常 双侧前庭病变 中枢性病变：多发性硬化 眼震：尤其摆动时易诱发,2011-06-09,YW,41,振动幻觉,中断眼扫动的注视可诱发眼震，从而产生振动幻觉 方波抽动 反复的、短暂的、远离目标的眼动 正常生理情况的放大并且是无症状的 眼阵挛 眼扑动 上斜肌纤维性肌阵挛,
