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1、Nephrotic Syndrome (NS),是一临床征候群 分为：先天性、原发性及继发性 均由肾小球疾病引起。,NS临床分类,先 天 性,原 发 性,继 发 性,SLE 过敏性紫癜 糖尿病 乙型肝炎 淀粉样变性 肿瘤,NS病理分类,微小病变 系膜增生性肾炎 膜性肾病 膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化,常见病因及病理类型,诊断思路,是否,否,原发性或继发性,是,继发性,原发性,推测病理诊断,病因诊断,有无并发症,1. 的诊断,大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5/) 低蛋白血症(血浆白蛋白低于30/) 水肿(可轻可重,重时常伴体腔积液) 高脂血症(血清胆固醇和或甘油三脂增高),2. PNS的诊断,
2、除外先天遗传疾病导致的NS 除外全身系统疾病导致的继发性,遗传性肾病,儿科：主要见先天性肾病综合征 包括芬兰型及非芬兰型,皆为常染色体隐性遗传 常在新生儿(芬兰型)或婴幼儿期(非芬兰型)发病 呈现及进行性肾功能损害 数年后即至终末肾衰竭死亡,遗传性肾病,内科: Alport综合征 遗传方式: 多为性染色体显性遗传及常染色体显性遗传 多在10岁前发病, 以血尿(100%)、蛋白尿(多为少量蛋白尿,仅极少数呈现大量蛋白尿及)及进行性肾功能减退为主要表现, 常伴神经性耳聋及眼疾(球性晶体及黄斑病变)。 肾组织电镜检查: 主要病变在GBM,可见增厚与变薄的基底膜相间,在增厚的基底膜中致密带变宽并纵向劈
3、裂成网。,全身系统疾病所致NS,注意: 事先已知病人患有全身系统性疾病,且知该病可继发肾小球损害,那么,病人在此系统性疾病病程中出现,即应首先考虑为继发性。 事先并未发现全身系统性疾病存在,病人仅以来诊,即使如此,也不要贸然下原发性诊断,仍必须依据病人年龄、性别特点,考虑有关系统性疾病可能,仔细做相应检查。,过敏性紫癜肾炎,好发于少年儿童。 有典型的皮疹,可伴关节痛、腹痛及黑便,常在皮疹后14周出现血尿及蛋白尿,部分病人呈现。 肾组织病理多为系膜增生性肾炎,系膜区有及补体3呈颗粒样沉积。 典型皮疹能提示本病诊断,肾穿刺病理检查能进一步助诊。,狼疮性肾炎（LN）,好发于青、中年女性。 常有发热、
4、皮疹(蝶形红斑及光过敏)、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎及多器官系统(心、肾、血液及神经等)受累表现。 化验血清补体3下降,多种自身抗体阳性。 肾脏受累时部分病人呈,临床呈的LN病理多属型(弥漫增生型)或型(膜型)。,糖尿病肾病,好发于中、老年。 患糖尿病数年才会出现肾损害,最初呈现白蛋白尿,以后渐进展成大量蛋白尿 出现时糖尿病病程一般已达10年以上。 此后病情进展更快,35年即进入尿毒症。 本病典型病理表现为结节性或弥漫性肾小球硬化。,肾淀粉样变性病,好发于中、老年。 淀粉样变性病分为原发性及继发性两种, 前者病因不清,主要侵犯心、肾、消化道(包括舌)、皮肤及神经; 后者常继发于慢性化脓
5、性感染及恶性肿瘤等病,主要侵犯肾及肝脾。 肾脏受累时体积增大,常出现。 确诊需做组织活检(牙龈、舌、直肠、肾或肝活检)病理检查,病变组织刚果红染色阳性,电镜下见到无序排列的细纤维,为主要病理特点。,骨髓瘤性肾损害,好发于中、老年,男多于女。 典型表现:骨痛,扁骨片穿凿样空洞,血清单株球蛋白增高,蛋白电泳带,尿凝溶蛋白阳性,骨髓中大量瘤细胞(异常浆细胞)等。 骨髓瘤可导致多种肾损害,当大量轻链蛋白沉积肾小球(轻链蛋白肾病)或并发肾脏淀粉样变性病时,临床即往往出现。 依据上述典型表现确诊骨髓瘤不难,骨髓瘤病人一旦出现尿异常,即应及时作肾穿刺明确肾病性质。,3. PNS的病理诊断,从临床表现推断病理
6、诊断的参考原则： 发病年龄 起病情况 血尿 肾功能不全 其它。,微小病变(),好发于儿童,尤其26岁幼儿, 老年又有一发病高峰。 患者男多于女。 本病起病快,迅速出现大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈现。 镜下血尿发生率低(仅15%20%),无肉眼血尿, 无持续性高血压及肾功能损害(严重水肿时可有一过性高血压及氮质血症,利尿后即消退)。,系膜增生性肾炎(),好发于青少年,男多于女。 有前驱感染者(约占50%)发病较急,可呈急性肾炎综合征(约占20%30%),否则常隐袭起病。 发生率非肾病高于肾病(前者约30%,后者约15%),而血尿发生率肾病高于非IgA肾病(前者近乎100%,后者约70%;肉
7、眼血尿发生率前者约60%,后者约30%)。 肾功能不全及高血压则随肾脏病变由轻至重而逐渐增多。 我国发病率极高,约占原发性肾小球疾病的一半,其中IgA肾病及非肾病又各约1/2,我国原发性中约1/3病例系由该型肾炎引起。,系膜毛细血管性肾炎(),又称膜增生性肾炎。 好发于青壮年,男多于女。 有前驱感染者(约占60%70%)发病较急,可呈急性肾炎综合征(约占20%30%),否则亦隐袭起病。 本病常呈(约占60%),并伴明显的血尿(几乎100%有血尿,肉眼血尿约占20%)。 疾病常持续进展,肾功能不全、高血压及贫血出现早。约50%70%病例血清补体3持续降低,对提示本病很有意义。,膜性肾病(),好发
8、于中老年,男多于女。 隐袭起病,发生率高(约占80%),部分病例有镜下血尿(约占40%),但无肉眼血尿。 进展缓慢,一般在发病510年后才开始出现肾功能损害及高血压。 极易发生血栓栓塞并发症 肾静脉血栓发生率高达30%60%。,局灶性节段性肾小球硬化(FSGS),好发于青少年,男多于女。 隐袭起病,发生率高(约占50%75%),血尿发生率也很高(约75%),并可见肉眼血尿(约20%)。 本病确诊时常已有肾功能减退及高血压。 常出现肾性糖尿等近端肾小管功能障碍。,发病年龄: 发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年) MsPGN及FSGS(青少年) MCGN(青壮年) MN(中老年) 起病情
9、况: 起病急、临床呈单纯NS者MCD; 感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者 MsPGN及MCGN; 隐袭起病多为MN及FSGS； MsPGN及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。,推测病理诊断小结（一）,推测病理诊断小结(二),血尿: 感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病; 无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为MCD及MN。 肾功能不全: MCGN肾功能不全出现早、进展快; MN肾功能不全出现晚、进展慢; FSGS及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害; MCD及轻度MsPGN常肾功能正常。 其它: IgA肾病血清IgA水平可能增高; MCGN病人血清补体常持续降低。,4.并发症,感染
10、：NS死亡中70%是直接或间接由感染所致。 易发生感染的原因： 体液免疫功能低下，IgG自尿中丢失 转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失，影响免疫调节及淋巴细胞功能 NS时可伴有细胞免疫紊乱 蛋白质营养不良 水肿致局部（如皮肤）循环障碍 激素、免疫抑制剂的应用影响机体抗感染能力 补体系统的改变，尤其B因子的丢失影响其调理作用,并发症,高凝状态及血栓栓塞合并症 原因： 肝脏合成凝血物质增加，如、因子 凝血抑制因子减少，如抗凝血酶自尿丢失 血浆纤溶酶原活性下降 高脂血症时血粘稠度增多，血小板聚积加强 血小板量增多 感染或血管内皮损伤激活内源性凝血系统 皮质激素可促进高凝 利尿剂的应用可使血液浓缩。,并发
11、症,肾静脉血栓形成： 急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。 下肢深静脉内血栓： 双下肢不对称肿胀，血管B超有助诊断。 肺栓塞： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等 可行肺通气灌注扫描、胸部CT,并发症,急性肾功能衰竭 血容量不足，肾血流灌注不足致肾前性氮质血症 肾小球病变严重（包括新月体肾炎） 特发性：肾间质水肿明显，肾小管因蛋白阻塞而致小管、肾小囊内压增高 药物所致肾损害 肾静脉血栓形成 蛋白质及脂肪代谢紊乱,治疗,对症治疗-利尿消肿 主要治疗-抗免疫抗炎症 并发症防治,对症治疗-利尿消肿,静脉输注血浆代用品（如右旋糖酐或羟乙基淀粉）来提高病人血浆胶体渗透压 应注意
12、： 选低分子制剂（分子量2-4万道尔顿）以兼顾扩容及渗透性利尿； 应用含糖而不含钠制剂，以免氯化钠影响利尿疗效； 当尿量400ml/d时应禁用此类药物， 此时药物易滞留及堵塞肾小管，致成“渗透性肾病”，诱发急性肾衰竭。 若无心功能障碍时，可每次静脉输注500ml,隔日1次，输注结束立刻从 滴壶入袢利尿剂,对症治疗-利尿消肿,不主张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗透压。 因为输注的血浆或其制品均于24-48小时内经肾从尿丢失，如此将加重肾小球高滤过，严重时损伤肾小球脏层上皮细胞导致“蛋白负荷肾病”， 而且滤过的蛋白将被近端肾小管上皮重吸收，过度重吸收将损伤肾小管，导致上皮细胞变性脱落。
13、有人用血浆及其制品作为营养药频繁输注来提高病人血浆蛋白水平，则更错误。,对症治疗-利尿消肿,利尿效果不佳时，应检查病人是否严格限制食盐摄入。 利尿效果差的严重水肿病人，可辅助应用超滤脱水消肿； 利尿效果差的严重腹水病人，可考虑进行自身腹水浓缩回输。 利尿效果好时，亦需注意勿利尿过度、过猛，以免血液浓缩形成血栓，病人体重以每日下降0.5-1.0Kg为宜。,主要治疗-抗免疫抗炎症,类固醇激素 遵循“足量、慢减、长期维持”的用药原则。 开始用量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日1mg/kg（多数国内医师主张最大量不超过60mg/d），足量（40mg/d）服药12周。 减撤药要慢：有效病例每2-3
14、周减原用量的1/10，当减至20mg/d左右时疾病尤易反跳，更应谨慎。 维持用药要久：常以10mg Qd或隔日20mg顿服作维持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解，减量慢及维持用药久可预防疾病复发。,主要治疗-抗免疫抗炎症,细胞毒药物 包括环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A、 盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及 长春新碱等 常与激素配伍应用。,主要治疗-抗免疫抗炎症,环磷酰胺 临床最常用，100m/d口服，或200mg静脉注射，累积量达6-8g停药。 该药出具有骨髓抑制作用及胃肠反应，但远比盐酸氮芥轻，此外还有中毒性肝炎、性腺抑制（主要为男性）、脱发及出血性膀胱炎等副作用，均应注意。
15、 CTX冲击疗法： 每次0.75/m2体表面积，或每次1g溶于5GS静脉点滴，每月1次，共6次， 已广泛应用于LN（尤其肾间质病变重者），但对于PNS未必有特殊优越性。,主要治疗-抗免疫抗炎症,霉酚酸酯（骁悉） 为新型的免疫抑制剂。 选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，对其它体细胞无作用 副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少） 也常与激素合用，剂量1-2g/d，分两次空腹口服，需持续服药1年以上。 有人认为此药对MN(包括II期MN)疗效远较其它细胞毒药物良好。,主要治疗-抗免疫抗炎症,来氟米特，又名爱若华：20mg Qd 长期应用于RA 已经应用于器官移植 已经用于原发性肾小球
16、病 已经应用于SLE和LN,主要治疗-抗免疫抗炎症,环孢素A 选择性作用于T淋巴细胞抑制免疫反应 临床也常与激素合用 起始用量常为5mg/kg.d，分两次口服，2-3月后缓慢减量，共服药半年至1年。 服药期间定期监测药物血浓度，以保持其谷值在100-200ng/ml。 该药对某些难治性PNS（系膜毛细血管性肾炎除外）病例，尤其呈激素依赖性者，有一定疗效 副作用大: 急、慢性肾毒性、肝毒性、高尿酸血症、高血压、齿龈增生以及多毛症等一般只作为二线用药。,主要治疗-抗免疫抗炎症,氮芥 此类药物中氮芥疗效最佳 但因副作用大（骨髓抑制、胃肠反应及局部刺激），临床现已少用，或仅用作二线药物（环磷酰胺疗效不佳时）。 该药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，始量1mg/次，渐增至5mg/次，每周注射两次，直至累积量达80-10
