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1、目录,概述-麻醉及其分类 麻醉前准备与麻醉前用药 全身麻醉及其并发症 局部麻醉与局麻药毒性反应 椎管内麻醉及其并发症,一、概 念 What is Anesthesiology?,现代麻醉学:临床麻醉、重症监护治疗、急救复苏和疼痛治疗 临床麻醉基本任务:消除疼痛、保障安全 麻醉调控病人生理功能特殊措施:控制性降压、低温,二、分类,根据麻醉药作用部位分为 全身麻醉:CNS 局部麻醉:周围神经 基础麻醉:使病人进入类似睡眠状态,以利于其后的麻醉处理 复合麻醉: 配合使用不同药物或(和)方法,第一节 麻醉前准备 preoperative prep,一、掌握病情 evaluating the patie
2、nt,(一)病史,复习病历 既往的麻醉与手术史 过敏史 使用药物如类固醇、降压药、强心药、降糖药、抗凝药、抗生素、镇痛药等 烟酒史 平时体力活动能力及目前的变化,(二)体检,生命征 心、肺、脑、肾功能情况 水、电解质和酸碱平衡 义齿、牙齿松动 局麻穿刺部位有无感染 脊柱有无畸形 有无发热、月经来潮,(三)Lab,基础项目: 三大常规 出凝血时间 肝功、 肾功 胸片 心电图 针对性的特殊检查,美国麻醉医师协会(ASA)的病情分级,四,(四),二、选择麻醉,Types of Anesthesia,三、病人准备,(一)纠正或改善病理生理状态,改善营养状态:少量多次输血,补充白蛋白 纠正水、电解质和酸
3、碱失衡 治疗内科病:心脏病、高血压、呼吸系疾病、糖尿病,(二)心理准备,消除顾虑和焦虑 酌情将麻醉方法,可能发生的不适以及应该配合的情况向病人解释,(三)胃肠道准备,麻醉和手术可造成呕吐和误吸 保证胃排空:成人-禁食12小时,禁饮4小时; 小儿-禁食(奶)4-8小时,禁饮2-3小时 急症饱胃病人,可考虑行清醒气管内插管,四、麻醉物品准备,对麻醉和监测设备、麻醉药品准备和检查,四、麻醉前用药 Premedication,1.目的,消除焦虑及恐惧 提高痛阈、增强麻醉效果 减少麻醉药用量及其副作用 抑制呼吸道腺体的分泌功能 消除迷走神经反射等不良反射,2.常用药物,镇静、催眠药:镇静、催眠、抗惊厥
4、常用药物:安定、异丙嗪、鲁米那 镇痛药:镇静镇静,应注意呼有吸抑制 常用药物:吗啡、度冷丁、芬太尼 抗胆碱药:抑制腺体分泌、抑制迷走N 常用药物: 阿托品、东莨菪碱,3.用药原则,全麻:镇静药、抗胆碱药 局麻、有剧痛者:镇静药 抗胆碱药:多用阿托品,有心动过速、高热、甲亢者宜用东莨菪碱 年老、体弱者:药量应减少 给药时间:镇静安眠药手术前晚使用,其它麻醉前30分钟注射,第三节 全身麻醉 General anesthesia,麻醉药作用于中枢神经 表现为神志消失,全身痛觉丧失、反射抑制和一定程度的肌肉松弛 抑制是可逆的 包括吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉,一、吸入麻醉 Inhalational G
5、eneral Anesthesia,麻醉药经呼吸道吸入,作用于CNS,开放式: 麻醉药不易控制,已不用 紧闭式: 通过气管插管吸入,(一)常用的吸入麻醉药 Inhalation anesthetics,1.乙醚,统治全麻药100多年历史 麻醉性能强 具刺激性臭味、易爆,已被淘汰,2.恩氟烷(安氟醚): +,麻醉性能强 缺点:呼吸抑制作用强,3.异氟醚,麻醉性能强 呼吸抑制及升高颅内压比安氟醚弱 有刺激味,易引起病人呛咳和屏气,4.氟烷,麻醉效能较强 缺点: 呼吸抑制明显 心血管抑制,呈现血压下降和心动过缓 和肾上腺素同用会造成心律失常 有强力子官松驰作用,能增加产后出血 对肝脏有毒性,5.氧化
6、亚氮(笑气),Humphry Davy 在1799发现 用后有欣快感,故称笑气 Colton 1844用于牙科等麻醉 麻醉性能弱,常与其他全麻药复合应用 使体腔内压升高,气腹、气胸、肠梗阻者不宜应用,6.MAC的概念,最小肺泡浓度(minimal alveolar concentration) 一个大气压下,能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度 反映药物的麻醉强度,MAC越低,麻醉作用越强,二、静脉麻醉 Intravenous General Anesthesia,将麻醉药注入静脉,作用CNS 诱导快,对呼吸道无刺激,使用方便 缺点是镇痛效能不强、肌松效果不好,(一)常用静脉麻醉药
7、IV General Anesthesia Agents,1.硫喷妥钠 thiopental sodium,CNS抑制强烈而短暂,用于全麻诱导 呼吸抑制明显 镇痛效能差 除嚼肌外无肌松驰作用 抑制交感N,诱发喉痉挛,呼吸道梗阻者禁用,麻醉前应给阿托品,2.氯胺酮 ketamine,速效、短效,用于短小手术或复合麻醉 镇痛效果强,有时痛觉丧失,意识模糊,似醒非醒,称分离麻醉 无肌松作用 增加唾液分泌,麻醉前应给抗胆碱或安定类药 升高颅压和眼压:高血压、颅内压高、眼压高、心衰等均不宜用 苏醒期常有兴奋和幻觉现象,为目前常见毒品,3.异丙酚 propofol,镇静、催眠及轻微镇痛作用 起效快,苏醒快
8、而完全 用于全麻诱导、复合麻醉或维持麻醉 呼吸及循环抑制显著,必要时应辅助呼吸,4. r-羟丁酸钠 (r-OH),产生类似自然睡眠状态,无镇痛作用 常用于麻醉诱导和复合麻醉 注药后BP、唾液分泌、椎体外系兴奋性,K+向细胞内转移 慎用于:高血压、癫痫、低血钾者 麻醉前宜用阿托品,(三)、肌松药 Muscle relaxants,方便全麻时气管插管 松弛肌肉、解除痉挛,常用药物,非去极化类:箭毒(印第安人用于浸制毒箭)等 影响神经肌接头的的正常去极化 抗担碱酯酶可拮抗 去极化类:琥珀胆碱等 神经肌接头的后膜呈持续性去极化 抗担碱酯酶不能拮抗,(四)麻醉性镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼,(
9、三)麻醉机的基本结构 anesthesia machine,气源:供氧 蒸发器:供挥发性麻醉药 呼吸环路,现代麻醉机,三、气管内插管术 intubation,1.方法 Intubation,经口腔明视气管插管 经鼻腔盲探插管,2.气管内插管优点 advantages,保持呼吸道通畅 进行有效的通气 便于吸入麻醉药的应用,3.确认导管进入气管的方法 Verify placement and secure ET tube,压胸部,导管口有气流 人工通气时,胸廓起伏,双肺有呼吸音 如用透明导管,管壁有“白雾”现象 最可靠证据:ETCO2测定,4、气管插管并发症,失常、心动过缓,甚至心跳骤停,4、气管
10、插管并发症,3、气管导管内径过大、过小: 粘膜水肿、喉水肿、扭曲梗阻、漏气 4、气管导管插管过深、过浅: 过深,单肺通气缺血、二氧化碳潴留 过浅,脱管,四、全身麻醉,1、全身麻醉诱导 2、全身麻醉维持 3、全身麻醉深度判断,全麻深度的判断 Estimating Depth of Anesthesia,五、全麻并发症 complications,多为中枢神经、呼吸和循环系统并发症 如不及时处理后果严重,(一)呕吐、反流与窒息 vomitng and aspiration,呕吐或反流物误吸,引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等,为全麻主要危险之一,1.原因,饱食后手术 腹内压增高 创伤 休克 颅内压
11、升高 药物、手术刺激、缺氧,2.处理,全麻前严禁饮食、必要时胃肠减压 呕吐或其前兆表现(恶心、唾液增多、频繁吞咽)者:取头低位,头偏向一侧 及时清除呕吐物,包括气管内吸引 有误吸者使用氟美松、氨茶碱、抗生素等必要时进行人工通气,(二)呼吸道梗阻 obstruction of airway,以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻,1.上呼吸道梗阻 upper airway obstruction,常为机械性梗阻,如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等,(1)舌后坠 prolapse of the tongue,原因:全麻时肌肉松馳,舌根后坠堵塞咽喉 处理 托起下颌 头偏一侧或头后
12、仰位(肩背垫高) 口咽或鼻咽通气道,(2)分泌物及异物阻塞 blood or secretions pooling and foreign bodies,原因:出血、痰、分泌物,异物、假牙等 处理:及时清除,(3)喉头水肿 oedema,多发生于婴幼儿及气管内插管困难者 轻者可静注激素或雾化吸入肾上腺素 重者应行紧急气管切开,(4)喉痉挛 laryngospasm,原因: 咽喉部应激性(使用硫喷妥钠、缺氧) 手术操作等刺激 表现:呼吸困难、发绀、窒息,吸气时鸡鸣声 防治: 麻醉前应给阿托品 轻者加压吸氧可解除 严重者可经环甲膜穿刺置管、加压给氧 静注琥珀胆碱后行气管内插管 气管切开,气管内插管
13、,2.下呼吸道梗阻 Lower airway obstruction,原因:脓性痰、血液、唾液或误吸物等阻塞,支气管痉挛 表现:呼吸困难,三凹征,紫绀,肺部罗音,手压呼吸囊 感觉阻力增加 处理:清除分泌物、解除痉挛、吸氧、辅助通气,(三)通气不足、低氧血症 Respiratory failure,1.表现,CO2潴留,低氧血症 发绀、心率加快、血压下降 血气分析:PCO2、PO2、PH,2.原因及处理,中枢性呼吸抑制机械通气 肌松药的残余作用辅助呼吸 胸廓膨胀受限制镇痛、鼓励和帮助深吸气和咳嗽,(四)低血压,常见原因: 药物抑制或麻醉过深 术中失血 神经反射 严重缺氧和酸血症 手术操作的影响
14、处理:包括去除病因、扩容、升压药,(五)、高血压,1、与疾病有关 2、与麻醉有关 3、通气不足:二氧化碳潴留 4、药物引起,(六)心律失常、心搏骤停与心室纤颤,最严重的并发症 应针对原因积极预防 及时进行心肺复苏,(七)高热、抽搐和惊厥,婴幼儿的体温调节尚未成熟,较易发生 体温升高:积极物理降温,特别头部降温以防发生脑水肿 惊厥:给氧、抗惊厥,评估麻醉恢复情况,总分7分以上恢复好,7分以下须继续观察,第四节 局部麻醉 local anesthesia,暂时阻断身体某一区域的神经传导 简便易行、病人保持清醒、生理功能干扰小、并发症少 广义的局麻包括椎管内麻醉,一、方法,麻醉分类,1.表面麻醉 T
15、opical anesthesia,穿透力强的局麻药用于粘膜表面 透过粘膜阻滞粘膜下的神经末梢 用于粘膜的浅表手术和检查,2.局部浸润麻醉 Infiltrative anesthesia,局麻药直接注射于手术区,阻滞神经末梢,3.区域阻滞 field block anesthesis,局麻药注射于手术区四周及底部注射,阻滞通入手术区的神经纤维,4.神经阻滞麻醉 Nerve Block,局麻药注射于神经干(丛或节)周围,阻滞神经传导,使其支配区产生麻醉作用 常用:颈丛、臂丛和坐骨N阻滞,颈丛阻滞Cervical Plexus Block,臂丛阻滞Brachial Plexus Block,坐骨N
16、阻滞Sciatic Nerve Block,指N阻滞 Digital Block,三、常用局麻药的用途、剂量、浓度,三、局部麻醉常见并发症 complication,(一)毒性反应 toxicity,总量超过机体的耐力引起的中毒症状,1.原因,局麻药逾量 药物吸收过快,如血管丰富部位或误入血管内 机体耐受性降低 药物的相互作用 高度敏感,2.症状,中枢神经: 轻度中毒:兴奋惊厥 重度中毒:抑制神志漠糊或昏迷、呼吸抑制、循环衰竭 心血管:外周血管舒张,心脏抑制低血压、循环衰竭、 心跳停止,3.治疗,立即停用局麻药 呼吸和循环支持:人工呼吸、给氧、升压药,心跳停止时立即复苏 抗掠厥:安定或硫喷妥钠 iv,4. 预防,局麻前应给予适量镇静药 局麻药液中加肾上腺素 浓度为1:200,000-500,000 收缩局部血管,减少渗血,增加麻醉时间,减少中毒反应 手指、足趾、阴茎等处不用,以免坏死 老年、甲亢、心血管病不宜使用,(二)过敏反应 allergic react