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1、甲氧西林耐药金葡菌,万古霉素耐药肠球菌,非ICU患者 ICU患者,医院感染病原菌的耐药性,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,3rd 头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌,氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌,非ICU患者 ICU患者,医院感染病原菌的耐药性,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,耐药菌所致ICU医院感染的发生率: 1999 vs 1994-98,病原菌 # 株数 % 增加* 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 2657
2、 49% 3rd 头孢菌素耐药大肠埃希菌 1551 48% 甲氧西林耐药金葡菌 2546 40% 万古霉素耐药肠球菌 4744 40% 亚胺培南耐药假单胞菌 1839 20%,* 耐药菌株增加百分比,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,耐药性问题是全球性问题国内,耐药性问题是全球性问题国内,青霉素不敏感的肺炎链球菌的发生率逐年上升,耐药性问题是全球性问题国内,ESBLs的发生率逐年上升 不仅局限在大肠杆菌、克雷伯菌属，还在阴沟肠杆菌等肠杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌属中均有发现：AmpC、blaimp
3、、OXA和VER。,金葡菌,青霉素耐药金葡菌,金葡菌耐药性的进化,甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA),循证医学,经验用药：流行病资料 目标用药：药敏试验,2004年卫生部颁布的抗菌药物指导原则,除三甲医院外二甲或以下的医院也必须建立相应的实验室承担临床微生物检验任务，正确开展病原微生物的分离、鉴定和药敏试验，建立室内质量控制。 目的：循证医学,The One That Fits Is The Best! 最强未必最好 适宜才是真好！,什么是经验用药？,是临床医生长期经验并由实践证明是可行的规律 是流行病学数据与临床医生经验结合的结晶 经验用药不等于某一人的习惯用药.临床医生要积极送检标本，验证自
4、己的经验的可行性和正确性。,合理经验用药,及时控制病情 降低病死率 避免不必要的经济消耗,病情不同、病原不同、用药策略不同,危重：降阶梯治疗 中轻度：根据流行病特点选择用药,中国细菌耐药特点,大肠杆菌对喹诺酮耐药达70%以上 复方新诺民明耐金葡菌30-60% 替考拉宁耐凝固酶阴性葡萄球菌0-8% 中国的ESBLs基因型CTX-M占80-90%,特殊菌耐药特征,嗜麦芽窄食单孢菌对碳氢酶烯类天然耐药，复方新诺明、替卡西林/棒酸、四环素类、舒巴坦制剂常有效 万古霉素可能对黄杆菌有效 第四代头孢菌素对阴沟肠杆菌常有效 含舒巴坦制剂对不动杆菌常有效,社区感染和医院感染,社区感染：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌
5、 卡他莫拉、MSSA等 医院感染：10天后 MRSA、ESBLs、铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌为主,临床感染现状,2004年革兰阳性球菌耐药现状,耐甲氧西林葡萄球菌MRSA和MRCNS的检出率分别为60和79.9；MS菌株（MSSA和MSCNS）对各种抗菌药物仍十分敏感。 粪肠球菌较屎肠球菌敏感，两者对高浓度庆大霉素耐药率高(55.1, 75.9%)，未发现糖肽类耐药株。 青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率有上升趋势（56），已经出现对第三代头孢菌素的耐药株，但高耐菌约为10-15% 万古霉素对革兰阳性球菌的抗菌活性最强，替考拉宁与之相仿，未发现VISA、VRSA以及VRE菌株。,力奈唑烷的耐药信息
6、,监测菌株： 金黄色葡萄球菌：2872株 凝固酶阴性葡萄球菌：496株 粪肠球菌：428株 屎肠球菌：196株 肺炎链球菌：422株,力奈唑烷对主要阳性菌敏感性,危重患者 不同抗生素治疗MRSA感染与预后,对GISA联合用药的研究,万古霉素或替考拉宁分别与头孢噻肟（ctx）、复方磺胺（su tp）、磷霉素（fox）、呋西地酸（fuc）、力奈唑烷（lin）、quinupristin-dalfopristin（奎奴普叮）。 A=拮抗、I=无协同、S=有协同。 15株对糖肽类低耐金葡菌（包括Mu3、Mu50、Lim2）。,结 果,评估三种药物（Daptomycin、Linezolid、Vancomy
7、cin)敏感性 摘于ICAAC-2002,评估时间：1987-2002 标本：310个心内膜炎患者分离获得600株葡萄球菌. 标本来源:Detroit Receiving Hospital. 评估方法:MIC、MBC/MIC=32为R Time-kill：6h后杀菌=90%=R,评估结果,结 论,Deptomycin、力奈唑烷和万古霉素对600株葡萄球菌的敏感性无差异，p0.05。 用Time-Kill方法可敏感地评估耐药性。 万古霉素对葡萄球菌的耐药趋势有待观察。,肠杆菌科细菌对8种抗菌药物的敏感性,大肠埃希菌和克雷伯菌属中ESBLs的检出率,大肠埃希菌产ESBL株与非产ESBL株耐药率,克
8、雷伯菌属产ESBL株与非产ESBL株耐药率,2123株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率,1686株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率,嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率（MIC结果）,非发酵革兰阴性杆菌对8种抗菌药物的敏感性,近20年来真菌感染的菌群发生了极明显的两个变化: 第一个是深部真菌感染上升： 其中曲菌感染明显上升,近20年真菌感染的第二个变化是白色假丝酵母菌比例减少，其他念珠菌的比例上升，曲菌感染上升,中国调查结果,白色假丝酵母由1986年的90-95%以上逐渐降至现在50-60%，光滑假丝酵母由0-1%上升至18-22%。曲菌引起全身感染的病例已有屡有报道。,美国非艾滋病患者中
9、致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,近年来我国院内SFI发病率也日趋增高,中华医学杂志2003年3月第83卷第5期,真菌感染总例数149人，其中134例为系统性真菌感染，最后5年75例均为系统性真菌感染,不同基础疾患下 侵袭性曲霉病的发病率,基础疾患 发病率范围 (%) 肺 心脏移植 19-26 肝移植 1.5-10 肾移植 0.5-10 异基因造血干细胞移植 4-9 自体造血干细胞移植 0.5-6,Denning Clin Infect Dis 2001 26 pp781-805,中国5家医院1998年-2003年临床分
10、离菌种分布比较,百分比（）,真菌,2003年中国5家医院酵母菌属真菌对氟康唑的敏感率（）,百分比（）,真菌,2004年北京医院992株念珠菌对4种抗真菌药的敏感性%(ATB),不同基础疾患下 侵袭性曲霉病的死亡率,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10,白血病 /淋巴瘤,AIDS,Lin, Schranz, Teutsch Clin Infect Dis 2001;32:358,真菌检测革命,传统培养 组织检查 非培养快速检测 降低病死率,诊断标准： SFI时应对宿主作评价,诊断标准: 确诊:Hostfactor、clinical features、tissue、micr
11、obiology 可能感染：host factor、clinical festures、mycology 可疑：host factor、clinical features或mycology,SFI系统性真菌感染临床诊断程序,危险人群 B-D葡聚糖每周2-3次 发烧5天，用广谱抗生素无效 CT结果支持 可确诊,血清学检测抗原,新生隐球菌,新生隐球菌循环夹膜抗原是新生隐球菌病,尤其是新生隐球菌脑膜炎的诊断手段. LA法 5min即可出结果,特异性达90-100%,可检测35ng/ul的抗原 ELISA敏感性高于LA(乳胶凝集),可检测6ng/ul,念珠菌表面抗原(1),甘露聚糖(Mannan):念
12、珠菌表面抗原 热不稳定蛋白 用LA方法,念珠菌(2):ELISA和免疫印迹法,检测物: 念珠菌胞浆蛋白抗原烯醇化酶 系统性念珠菌感染初期抗原血症多在5ng/ul以下,且可能在短期内消失.要求早期采血,用敏感的方法,G试验检测(1-3)-D-葡聚糖,是多种不同类真菌的细胞壁的共有成分其相对分子量6800部分可激活马蹄蟹的协同凝集酶-G因子(发生凝集),用于系统性真菌病的筛选. 特点:与症状的消长成正比,可用于疗效观察 正常人含量为4pg/ul,深部念珠菌病人可增加数倍.,曲菌抗原检测,检测物: 半乳糖抗原(半乳糖甘乳糖)(galactomannan) 糖蛋白 方法：ELISA 灵敏度：最低检测1
13、ng/ul，50-90%； 特异性：80-90%,正常值,大于100ng/ul即可考虑侵袭性肺曲霉菌病 李若俞实验： 38名患者，确诊5名、高度可疑8名、可疑25名。54份血清：灵敏度61.5% 特异性92%. 评价:结果可靠,操作简便,有较高的临床应用价值,血清学检测抗体,方法学,补体结合试验(CF) 免疫扩散(ID) 乳胶凝集(LA) 放射免疫(RIA) 酶联免疫吸附试验(ELISA),临床价值,单次结果不能确定诊断,需动态观察,取样应有2-3周的间隔 4倍以上增高有意义 血液科免疫抑制患者可能有假阴性 念珠菌沉淀素可引起假阳性，只能反应该菌在素宿主体内的存在,分子生物学方法,PCR 血液
14、和肺泡灌洗液（BAL） BAL有10-25%的假阳性 目标物：DNA目的片段 单克隆拷贝属 多克隆拷贝 编码18SrDNA、5.8rDNA基因、28SrDNA 巢式PCR比普通PCR敏感1000倍。,PCR,PCR+Southern 可鉴定到种 PCR+ELISA 可鉴定到种 实时PCR（ Real-time PCR） 常用设备：ABIPRISM7700（Applied Biosystems，Foster City，CA，USA） LightCycler 检测系统（Roch Molecular Biochemicals）,PCR的局限性,假阴性：检测试验的敏感性有关 一过性DNA血症 假阳性：
15、BLA引起假阳性高,深部真菌感染技术,联合应用多种检测技术 真菌涂片镜检 真菌培养 血清学诊断 分子生物学：PCR等,曲霉菌和毛霉菌的主要区别,白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子虫 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,人类面临微生物的挑战 临床细菌室的任务,健康报2005年5月8日,卫生部同时公布了7月份重点疫情：全国报告鼠疫病例8例，部分地区出现鼠间及人间鼠疫疫情，并发生死亡病例；全国报告霍乱67例，较去年同期（19例）上
16、升了2.5倍；全国报告流行性乙型脑炎1,690例，较去年同期（1317例）上升28.32，较上月（490）上升244.90。 7月贵州、宁夏、辽宁、吉林等省份先后发生人间皮肤炭疽暴发疫情，全部病例均直接或间接接触过病死牛马。,中经BP社 2005-05-11报道,在中国: 住院患者死于药物不良有20万/年，其中死于抗生素滥用的病例40%（约8万） 住院死亡中3.6-25%死于药原性 世界: 不良反应发生率10-20% 5%致残、致畸、致死,高死亡率的原因,新感染性疾病:SARS 禽流感、猪链球菌等 已被征服的疾病卷土重来: 结核、性病、炭疽 低免疫人群急剧上升：艾滋病（约50万）、移植患者 动物微生物向人类的袭击 禽流感在人间的传播是人类的灾难 人类还没有足够的能力去战胜病原 细菌耐药、经验用药失败、细菌培养阳性率低、细菌报告至少3天离8h出报告差很远。,临床细菌室的现状,专业队伍技术素质不足 医院领导不够重视 细菌检验成本
