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1、,化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 张 世 红,讲课主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液； 脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加重脑水肿。颅内 压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，形成恶性循环。患者多死于脑疝、败血症和并发症等。 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3
2、有后遗症； 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对本病的几点基本认识, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,致病菌 主要致病菌 脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,- 病因学 -,不同年龄阶段致病菌,02月 ： B组溶血链球菌，肠杆菌（大肠杆菌，克雷白杆菌），李氏单胞菌和金黄色葡萄球菌； 2月4岁： 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌； 大于 4岁：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌； 脑膜炎双球菌脑膜炎（流脑），冬、春季好发，接种疫苗后发病率。,- 病因学 -,特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、
3、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；,发病率高的原因： 免疫力低下： 以Ig为例,屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,- 病因学 -,病原菌入侵途径 （1） 血源性播散； （2） 邻近感染组织直接扩展； （3） 脑脊液与外界交通； （4） 经静脉逆行感染； （5） 直接经脑脊液通路感染。,- 病因学-, 血源性（绝大多数）: 最常见的途径是通过 血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当小儿免疫防御功 能降低时，细菌穿过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多 由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或 脐部也常是感染的侵入门户; 邻近感染扩散:如中耳炎、乳突炎等，扩
4、散波及脑膜; 异常通道直接入侵: 如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。,复发性脑膜炎最常见的原因,脑脊液漏和先天性皮肤窦道等，显性或隐性鼻漏多见，耳漏则少见。若存在鼻漏，可有下列现象： （1） 喉部咸味； （2） 与体位有关的鼻液增多； （3） 嗅觉丧失。, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎,并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓） 脑积水：（交通性或非交通性） 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,- 病
5、理 -,脑脑膜颅骨的结构关系, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍,侧脑室,室间孔,第三 脑室,中 脑 导水管,第四 脑室,正中孔 侧 孔,蛛网膜 下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经,临 床 表 现,非特异性感染中毒表现 中枢神经系统的表现,非特异性感染中毒表现,发病呈急性或暴发性。 发病前常有其他系统的感染性疾病，如上呼吸道感染、中耳炎和肺炎 ；其他常见的注意点还有蜂窝织炎、鼻窦炎、肺炎、中耳炎和化脓性关节炎；面部感染可并发海绵窦栓塞和细菌性脑膜炎。 高热，疲倦，关节肌肉疼
6、痛，食欲不振，喂养困难，精神萎靡，皮疹，血压，皮肤出血点、瘀斑。 婴幼儿可仅表现易激，凝视，面色发灰，呼吸节律异常。 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/22/3；,中枢神经系统的表现,1、脑膜刺激征: 颈项僵直或强直 、 Kernigs、Brudzinski征阳性，脑膜炎的重要体征。幼婴及新生儿不明显； Kernig征：检查时病人需仰卧，屈膝状态下，被动屈曲患者的髋关节至90o，然后再将握住患者的小腿，将屈曲的膝关节慢慢伸直，若不能达到135o时为阳性。 Brudzinski征：也称作颈背征（nape of the neck sign）。当患者仰卧时，被动屈曲患者的颈部，阳性表现是患者的髋
7、关节和膝关节的屈曲。化脓性脑膜炎患者表现颈强直者可达80%。,中枢神经系统的表现,、颅内压增高表现：头痛、呕吐、血压、心率、脑疝。 幼婴及新生儿由于囟门未闭合，颅压高的表现较晚，可有 尖叫、皱眉、摇头、打头，查前囟饱满紧张、颅缝分离。 细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神经系统症状和体征时，应考虑和鉴别以下情况：脑皮质血管炎性改变和闭塞；癫痫发作；硬膜下积脓或脑脓肿；视乳头水肿；脑血管意外；颅神经麻痹（以外展神经和面神经多见）。,中枢神经系统的表现,其他：意识障碍：较常见，表现为谵妄、嗜睡、意识模糊甚至昏迷等，并可出现烦躁不安、易激惹 、迟钝等精神症狀。 部分可有肢体瘫痪，限局性神经系统症状体
8、征如、颅神经受累。 可有部分性或全身性惊厥。 亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫。暴发型流脑可伴发DIC、休克。 此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。, 3个月幼婴及新生儿临床表现不 典型：体温或、不升，或正常；颅内压不明显，婴幼儿仅有吐奶、尖叫或颅缝分离；惊厥不典型：可有面部或肢体局灶抽动、肌阵挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作；脑膜刺激征不明显。 新生儿脑膜炎易感因素有男婴、早产、产程延长和早破水的婴儿、母亲患感染性疾病，婴儿出生时获得感染，于生后几天发病。,- 临床表现 -,注意事项,反射亢进和踝阵挛上运动神经元疾 患； 恒定的一侧性反射缺失或亢进有定位意义； 病理反射：B
9、abinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征等锥体束损害；但正常2岁小儿Babinski征阳性，多表现为拇指背伸但少有其他脚趾的扇形分开。 急性期发现视乳头水肿可能合并脑脓肿，硬膜下积液，静脉窦阻塞。,.辅助检查,1.周围血液的检查 （1）周围血象：白血球增高和核左移，红血球沉降率增高。 （2）血培养：应作为常规检查。若对常见的病原菌感染，血培养的阳性率可高达75%。高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，于采取血标本后应立即开始抗生素治疗，无需等待培养的结果，也无需等待头颅CT或MRI的结果。腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。,.辅助检
10、查,腰穿和脑脊液检查 影像学检查 头颅CT或MRI检查用于细菌性脑膜炎的目的不是直接提供诊断性证据。其实用价值是在疾病早期用于鉴别诊断；疾病后期，特别是出现视乳头水肿和神经局限性体征等并发症时可用以协助确定原因。CT和MRI常见的表现有脑膜增强、脑积水，多为交通性、弥散性脑水肿，静脉窦血栓形成，硬膜下积液或积脓，脑脓肿等。, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观
11、、白细胞数、糖五管； 生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、 培养（药敏）,- 诊断 -,腰穿,决定腰穿应特别慎重，为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g/kg以减低颅内压。半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上。 腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。 腰穿禁忌证 1.颅内压升高患者。 2.休克、衰竭或濒危病人。 3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。 当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180毫米水柱). 2 O或4050滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一
12、侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。,脑脊液的细胞计数,脑脊液白细胞计数增高，典型的表现是白细胞高于1000/mm3但低于1万/mm3。 当白细胞计数超过5万/mm3时，应考虑脑脓肿破裂的可能。 婴幼儿细菌性脑膜炎时，脑脊液白细胞计数常不甚高，但是分类以多核细胞为主。 未经治疗的细菌性脑膜炎早期，90%的脑脊液都表现多核白细胞增高突出；但是当疾病进一步发展和抗生素治疗开始后，脑脊
13、液将转为单核细胞增高突出。 但有少数，特别是不全治疗患者从疾病开始脑脊液就表现淋巴细胞增高突出。,脑脊液的蛋白含量,脑脊液蛋白含量一般超过50mg/dl，但很少超过500mg/dl。 脑脊液的糖含量 脑脊液的糖含量一般低下，低于血糖的40%（同时采集的血清标本）。,穿刺外伤时脑脊液化验值的校正,常用的公式是为： 脑脊液中每存有700/mm3红血球，则需从白血球总数中减去一个白细胞（WBC：1/700）； 脑脊液中每存有1000/mm3红血球，则需从蛋白总含量中减去1mg/dl的蛋白（蛋白：1/1000）。,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,不同致病菌化脑的发病倾向性： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑
14、瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。,鉴别诊断,- 鉴别诊断 -,鉴别诊断,与其他脑膜炎等鉴别 ,病毒性脑膜、脑炎,此病起病一般较急，脑脊液外观微毛或轻度浑浊，白细胞数每毫升十余个至数百个，早期多核细胞稍增多，但以后即以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。应注意流行病学特点及临床特殊表现，以助鉴别。某些病毒脑炎早期，尤其是肠道病毒感染，脑脊液细胞总数可明显增高，且以多核白细胞为主，但其糖量一般正常，脑脊液IgM，乳酸脱氢酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鉴别,结核性脑膜炎,起病多较缓慢，常先有12周全身不适的前驱症状。也有急骤起病者，尤其是患粟粒性结核的婴儿。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样，有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200300106/L，偶尔超过1000106/L，单核细胞占70%80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达13g/L，脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌。应仔细询问患者有无结核接触史，检查身体其他部位是否存在结核病灶，进行结核菌素试验，在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断。对高度怀
