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1、痛风性关节炎,胡溪,概述,定义 流行病学 病因与发病机制 临床特征 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,定义,痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少引起的一种晶体性关节炎。其临床特点是高尿酸血症及由此引起的特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，并累计肾脏导致慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成。本病可分为原发性和继发性两类。原发性痛风属多基因遗传，少数（1%左右）由酶缺陷引起的。继发性者可由肾功能不全致尿酸排泄减少、血液病致组织细胞核内核酸分解及使用利尿药物抑制肾小管排泄尿酸等多种原因引起。,流行病学,目前美国成年人痛风患病率为3.9，全美约有830万痛风患者。痛
2、风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症（高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾功能不全）患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多有关。 中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不断提高和饮食结构改变是导致近年来痛风和(或)高尿酸血症患病率不断上升的主要原因。 美国等西方发达国家经济水平发展到相对平稳阶段，饮食结构基本上已经处于稳定状态，引发高尿酸血症的合并疾病以及药物因素则可能是导致痛风患病率不断上升的主要因素。,高危险因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、 噻嗪类利尿剂、
3、糖皮质激素、 抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,环境因素,酒精摄入与痛风的相关性：发生通风的风险依酒的种类而异。啤酒风险最高，远高于烈性酒。适度的饮用葡萄酒不会增加通风发生的风险。 饮食与高尿酸血症和痛风发病的相关性：血清尿酸盐水平随肉类和海鲜摄入增多而升高，随奶类的摄入增加而降低。海鲜摄入分布在男性痛风发生的风险增加51%，肉类则增加41%。然而燕麦及富含嘌呤的蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不会增加痛风发生的风险。每天喝一次货一次以上的牛奶，或至少隔天喝一次酸奶者血清尿酸盐水平较低。,发病机制,尿酸是人类嘌呤代谢的终产物
4、 a.内源性：体内氨基酸、磷酸核酸糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢产生80 b.外源性：从富含核蛋白食物中的核苷酸分解而来20,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98 %在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，然后50% 重吸收的尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内,在近曲小管直段又有40%44%被重吸收，只有6%10%尿酸排出 。正常人体内尿酸的生成与排泄速度较恒定。体液中尿酸含量变化，可以充分反映出人体内代谢、免疫等机能的状况。,高尿酸血症与痛风,除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 高尿酸血症：男性血尿酸浓度420umolL(7.0mg/dl)，女性血
5、尿酸浓度357umolL(6.0mg/dl) 。当血液中尿酸的饱和度超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 高尿酸血症是痛风的重要生化指标，但有高尿酸血症不等于就是痛风。而且在急性痛风性关节炎发作期，少数患者血尿酸在正常范围内。 高嘌呤饮食可引起血尿酸浓度的增高，但高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，却常常是痛风性关节炎急性发作的诱因。,临床特征,3个阶段： 1、无症状性高尿酸血症 2、急性痛风性关节炎反复发作，间歇期症状（发作间期或间歇期痛风） 3、慢性痛风性关节炎，通常有明显的痛风石。 基本模式：以急性发作的剧痛性关节炎起病。首发通常累及多个关节，全身症状轻微。随后，发作可累
6、及多个关节，伴发热。发作时间不一，但均为自限性。随时间推移，无症状间歇期缩短，发作持续时间延长，最终无法缓解，这将导致慢性关节炎，并逐渐致残，是有急性加重。,无症状性高尿酸血症,指血清尿酸盐水平升高，但未发生痛风（表现为关节炎或尿酸盐性肾结石）。 大多数高尿酸血症患者可终生无症状，但向急性痛风转变的趋势随血清尿酸盐浓度升高二增加。 当痛风性关节炎首发或发生尿酸性肾结石时，提示无症状性高尿酸血症期结束。10%-40%的痛风患者在首次关节炎发作前有过一次或多次肾绞痛发作。,急性痛风性关节炎,男性首次发作急性痛风性关节炎通常在40-60岁，女性则在60岁之后。25岁前发作须注意某些特殊类型的痛风，如
7、某种特异性酶的缺乏导致嘌呤产生显著增多、遗传性肾病或使用环孢素。,急性痛风性关节炎,特征： 起病急骤，夜间多发 发展快，12h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈 数天或2周内自行缓解 85%-90%的首发累及单关节 最常见受累部位是第一跖趾关节，其余常见受累关节依次为：足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节。 急性痛风主要累及下肢，最终可发展到四肢及任何关节 缓解后症状消失，无后遗症，进入间歇期,间歇发作期,发作次数增多 持续时间更长 累及多关节 严重程度更高 X线可改变 12.5%-90%的患者关节滑液中可检出单钠尿酸盐晶体。,间歇期痛风,痛风性关节炎间隔发作时间：,慢性痛风性关
8、节炎,出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎 典型部位：耳廓，常见反复发作的关节周围 外观为皮下隆起、大小不一、黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈 大量痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变 症状：关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍,肾脏病变,慢性尿酸盐肾病：夜尿增多、尿比重低、蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型。晚期可致肾功能不全、高血压、水肿、贫血等。 尿酸性尿路结石：20%左右，尿酸在泌尿系统沉积形成结石，可能在痛风关节炎发生之前。 急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管处，造成急性尿路梗阻。,辅助检查,血尿酸：男性 35-70mg/l
9、；女性25-60mg/l 尿尿酸：低嘌呤饮食5d后，24h尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（ 10% ），600mg为尿酸排泄减少型（90%），可并存。 尿酸盐：偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体。金标准 影像学检查：非对称性软组织肿胀，偏心性骨性凿样缺损，甚则关节面破坏，半脱位、脱位，软骨破坏，关节间隙狭窄及退行性改变等。 超声：关节积液、滑膜增生、骨质破坏、痛风石的呢过。尿酸性尿路结石。伴发脂肪肝。,痛风诊断的金标准,偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。,痛风性关节炎诊断上的注意点,痛风发作时，血清尿酸值可以是低
10、值，对诊断的价值不高 获得的关节液需要在显微镜下迅速检查，确定是否有尿酸盐结晶存在 痛风结节对于确诊有参考价值的意义不高,痛风的诊断标准 目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断,关节液中有尿酸盐结晶或 痛风石或 如下12条中的6条 - 1次急性关节炎发作 - 1天内关节炎症达高峰 - 单关节炎发作 - 关节发红 - 第一跖趾关节肿胀或疼痛 - 单侧第一跖趾关节发作,金标准 (确诊项）,- 单侧跗骨关节炎发作 - 可疑痛风石 - 高尿酸血症（HUA） - X线上有不对称性关节内肿胀 - X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 - 炎症发作期滑液培养阴性,中国GOUT指南关于痛风诊
11、断,急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。 间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。,治疗目的,迅速有效地控制痛风急性发作 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积促
12、使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,血尿酸控制目标值（ACR2012）,降尿酸治疗应使症状体征得到有效而持续的改善。 所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L 血尿酸控制300mol/L更佳 （痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）,血尿酸目标值（中国GOUT）,治疗目标： 为减少或清除体内沉积的MSU晶体 应该使血尿酸 6 mgdL （360 mol/L）,痛风的治疗,遗传因素家族易感性 （不可控） 环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗 药物治疗 宣教工作,痛风的治疗,痛风急性期降尿酸药物的应用,迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出： 降尿酸治疗均应在
13、急性发作缓解至少2周后，方可开始 。 如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。 若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药 但是，美国ACR痛风指南2012 首次提出： 在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。 即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。 这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。,痛风急性期治疗,用药原则： 及早、足量使用，见效后逐渐减停 用药方式： 秋水仙碱：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：疼痛、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量
14、不超过2mg，24小时总量4mg。 非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。 糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25静脉点滴或4080肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。,用药原则： 36小时内开始药物治疗 用药方式： 秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直至症状完全消失（12小时内最大剂量不超过1.8mg，每日最大剂量不可超过0.6mg/两次）；若病人在14天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者糖皮质激素。 NSAIDs：足量
15、用药，直到症状消失。 糖皮质激素：口服泼尼松每天0.5mg/kg，处方期间足量使用5-10天；或足量2-5天后减量使用7-10天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。,原发性痛风指南,ACR指南,痛风缓解期和慢性痛风的治疗,改善生活方式、患者教育和良好生活方式-肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒（尤其是啤酒）是治疗核心部分 重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、2型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要部分 避免长期应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,合理饮水与碱化尿液,国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水的必要性。 强
16、调：每日饮水应在2000 ml以上，以保持尿量。 同时，将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜。 碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。,痛风及高尿酸血症需长期用药（ARC）,对于有以下症状或条件之一的，建议长期用药： 预防持续的痛风发作/症状（体检时有1个痛风结节） 持续的定期尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在明显的痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要持续所有管理治疗（包括降尿酸治疗），必须保持血尿酸6mg/dL （360mol/L）；如有结石出现需要控制在5mg/dL （300mol/L）内,降尿酸治疗,抑制尿酸生成药： 黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） -别嘌醇 -非布索坦（非布司他） 促尿酸排泄药： -丙磺舒 -苯溴马隆 尿酸酶,别嘌醇,别嘌醇,起始剂量100mg/d，中、重度CKD应从50mg/d开始，逐渐加量，直到达到治疗目标（治疗效果的评判及保证患者病情长期稳定），维持剂量可超过300mg/d。注意：瘙痒、皮疹、肌酶增高、药疹（亚洲人群）。 如单一的XOI不能达到治疗目标，可以联合
