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1、概 述,颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，岁常见。发生于脑底动脉环前半部。,临床表现,颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。,诱因与起病,部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障
2、碍为最常见和最突出的表现。,诊断,确定有无蛛网膜下腔出血（SAH） 出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。腰穿压力升高伴有血性脑脊液常是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。但颅内压很高时，腰穿要慎重进行。,诊断,确定病因及病变部位 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大小、数目、是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定。首次造影阴性，应在34周后重复造影。CTA在一定程度上能够代替脑血管造影检查，为动脉瘤的治疗决策提供更多的资料。,治疗,血管内栓塞术 手术治疗 非手术治疗,介入治疗概念,属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引
3、管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。,支架(Stent) +线圈(Coil),一、术前护理,心理护理,介入治疗是一种比较新的治疗方法，多数患者及其家属对此不甚了解，甚至可能抱有怀疑的态度，故容易造成紧张心理，护士应与患者及家属多沟通，说明介入治疗的目的、方法、预后、可能发生的并发症及注意事项，并说明介入治疗的安全性、重要性及优越性。请手术成功的病友介绍自身体会，使患者消除焦虑、紧张及恐惧心理并积极配合治疗。介入治疗当天通知家属陪同，使患者更有安全感。,一般护理
4、,绝对卧床休息，密切观察生命体征、瞳孔、意识及有无头痛加剧、恶心、呕吐；有无眼睑下垂、复视、偏瘫、失语等神经系统症状。将血压控制在稳定阶段，避免各种不良因素刺激，避免剧烈咳嗽；保持大便通畅，减轻疼痛及不适。多进食易消化、营养价值高、富含维生素的食物，戒烟，戒酒，忌饮浓茶，勿进食酸辣等刺激性食物。有癫痫发作者，派专人看护并加床栏保护。,术前准备,协助患者做好术前各项检查；询问药物过敏史；皮肤准备；会阴部、双侧腹股沟备皮；在穿刺对侧肢体建立静脉通路；留置导尿；记录患者意识、瞳孔、生命体征、肌力及足背动脉搏动情况。给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。嘱患者术前6h禁食水；保持室内通风
5、适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。 对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。,术前交接,按医嘱准备好术中所需物品及药品，如病历、影响资料、化疗药物、止吐剂、造影剂、栓塞剂等，经核对医嘱后送导管室。 术前如发现患者有以下情况应及时报告主管医生考虑暂停手术，发热（体温38.5以上）、感冒、女性患者月经期间、备皮部位有感染等。,二、术后护理,动脉瘤夹闭术后的护理,（1）严密观察生命体征，意识的变化，保持呼吸道通畅，做好各项基础护理 （2）麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健
6、侧，以防呕吐物误吸入呼吸道，清醒后，血压平稳者，抬高床头1530，以利颅内静脉回流。 （3）麻醉清醒后6h，无吞咽障碍方 可进食少量流质饮食，以后逐渐改为软食。 （4）有引流管应注意引流袋内口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脱出，引流液颜色由浅变深时，及时报告医生。,动脉瘤夹闭术后的护理,（5）保持BP平稳:术后BP应控制在病人基础BP水平，不可随意自行调快和调慢静脉降压药物速度。血压过高，可造成手术部位血管破裂出血;BP过低，可造成脑缺血、脑梗塞。正确应用尼莫地平，尼莫地平为钙离子拮抗剂，主要作用为 扩张脑血管和增加脑供血，可有效地预防脑血管痉挛并发脑出血。用药期间注意观
7、察不良反应，如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等，并告知病人停药后 症状均会很快消失。静脉给药时，使用配备的聚乙烯导管，注意避光。 使用升压药的密切观察BP变化，BP低于预定值时报告医生是否减慢尼莫地平或加快升压药泵入,其次观察穿刺点有无红肿，防止静脉炎，保持BP在120-140/80-90mmHg 。 （6）避免诱发颅内压升高:进食速度不宜太快防呛咳，保持大小便通畅，便秘时不要高压灌肠，应保持安静，避免情绪激动等。 （7）遵医嘱静脉滴注 20甘露醇，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增 加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注要快速，250ml 甘露醇在 2030 分钟内滴完
8、，应避免渗出或漏出血管外准确记录24h出入量,气管插管的护理,观察管道的插入刻度，固定好管道，保证空气湿化，室内相对湿度50 一60 。 吸痰时，用物每人1套，口腔、气管用物分开，吸痰盘每天更换，必要时随时更换。吸痰时，严格无菌操作，每次吸痰不超过15s，做到轻、提、转、快、抖，吸痰前后增加吸氧浓度。病室每日消毒，限制人员探视。,尿管护理,对留置导尿的病人每日行会阴擦洗，尿道口护理，保持引流通畅，定时夹管，锻炼膀胱肌能，及时更换导尿管与引流袋，操作严格遵守无菌操作原则。,颅内动脉瘤栓塞术后的护理,病情观察 密切观察患者的意识、瞳孔、语言及四肢活动情况，并做好记录，维持血压在120130mmHg
9、/8090mmHg，以增加脑灌注，防止脑组织缺血、缺氧。观察头痛情况，有无颅内压增高。如有意识加重，恶心、呕吐、瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，及时通知医生处理。观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白，皮肤的温度是否正常。如出现肢端苍白，小腿剧烈疼痛、麻木，皮肤温度下降，可能股动脉血栓形成，及时通知医生处理。严密观察股动脉伤口敷料情况，保留动脉鞘的防止意外拔鞘，拔鞘后按压局部伤口 30 m，盐袋加压 6 h，穿刺肢体制动 6 h，观测足背动脉搏动，皮肤温度及末梢血运情况。 由于手术本身或栓塞物质的刺激，病人可能出现较严重的头痛、呕吐，应让病人保持安 静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐
10、剂 ,并指导漱口。,正确使用甘露醇，尼莫地平。 鼓励患者多饮水、进食，以补充术前禁食、水引起的血容量不足。另外，多饮水，还可增加造影剂从肾脏的排泄，从而保护肾功能。要为患者创造一个安静的环境，减少探视人员，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，以免增加颅内压，准确记录24h出入量。,并发症的预防,动脉瘤破裂出血 是血管内栓塞术后严重的并发症之一，多因血压波动引起，应采取措施避免一切引发血压骤升的因素 。肺部并发症预防:鼓励病人咳嗽排痰，以增加肺活量并随时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 褥疮 每 12h 翻身 1 次，避免皮肤长期受压破损，随时更换尿湿、污染的床单。,血管痉挛 保持病房安静、舒适、限制探
11、视，避免用力排便、情绪激动等。严密观察患者的神志、瞳孔变化及肢体活动情况。若患者出现剧烈头痛、神经功能障碍、失语、偏瘫、不同程度的意识障碍、血压下降等情况立即报告医生及时处理，尽早发现脑缺血、脑缺氧、脑血管痉挛的预兆。遵医嘱准确静脉泵入尼莫地平。术后如果发现患者出现脑血管痉挛症状，及时汇报医生，采取积极的救治措施，做好相关检查。给予保持呼吸道通畅，维持氧饱和度在95%以上，保持大脑有效的灌注，防止低灌注加重大脑缺氧，造成神经功能的缺失。加强监护、严密观察，准确用药，并做好患者基础护理及专科护理。,感染 感染是指由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部炎症性疾病，而颅内
12、感染是神经外科最常见的并发症之一，严重威胁患者的生命。其发病途径包括：血源性感染、局部扩散、直接感染、经神经感染等。所以对于颅内动脉瘤夹闭手术后的患者，临床上应密切观察患者血象、体温、有无脑膜刺激征及术区伤口情况，尽早发现伤口感染与颅内感染征兆。在更换引流装置的时候，应严格无菌操作，避免外源性原因引起颅内感染。遵医嘱按时使用抗菌素，给予指导摄入高营养易消化的饮食，以改善患者的全身营养状况，增强机体抵抗力。保持口腔清洁，防止口腔感染，每次进食后应漱口，以去除食物残渣，预防口腔感染。,癫痫 指导患者遵遗嘱口服德巴金 苯妥英钠类药，并给予减少探视人员，保持病房安静。 脑积水 术后给与吸氧，保持呼吸道通畅，抬高床头1530度休息，准确记录出入液体量，控制输入液量，维持水电解质平衡。遵医嘱准确应用脱水剂，并严密观察患者意识、瞳孔、生命体征，及时发现有无颅内压增高的症状。如果患者出现脑积水症状，及时汇报医生，做好术前准备，尽早行“脑室一腹腔分流手术”治疗。术后行心理护理，以减轻焦虑，指导患者不可搔抓伤口，并观察伤口有无渗血、渗液情况。若患者麻醉清醒、肛门已排气应指导患者进流质饮食，同时观察有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。 总之，积极做好术后的观察及护理工作，可预防及减少术后感染的发生 。,
