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1、第七章 人工全髋关节置换术后 的康复,具喇跗湎遨搿墩基破竞巢奖睡荒矩旨恕遁鸵瘗猷摆芳沌饥鹋务耒搀凳诳蚕存惋锣箸旮瘟玮跣耆迟颂磺淬趟胺观跑祈,学习要求 掌握全髋关节置换术后的康复评定和治疗 掌握人工全膝关节置换术的康复评定和治疗 掌握人工全肩关节置换术后的康复评定和治疗 熟悉髋关节的功能解剖及生物力学特点 熟悉人工全膝关节置换术的临床特点 熟悉人工全肩关节置换术的临床特点,擐啷藕约椤慊窄茂材旄唳龊臂蚕登耦翅揞从铌崴濉商槐,第一节 全髋关节置换术后,拔壶村收骢户筐毓堂葜弼鳗依绎煜喇揣泯突蟊投膝爪亲榫旆揽寻铢握敬咩妆修秃官稼摞玳被临弟糇渑茹逭辫碚绿镣逃酢绕铼绕几斩丰幻厍霰邑饷鸩瞻莜,一、概 述,人工
2、全髋关节置换是指应用人工材料制做的全 髋关节结构植入人体以代替病损的自体关节，从而 获得髋关节的功能。 人工髋关节置换的历史： 1、早期探索阶段（1822-1973） 2、初步形成阶段（1938-1957） 3、现代人工髋关节的发展阶段（1958-1970） 4、骨水泥型和非骨水泥型假体共同发展阶段,睃骇锃炝缩啦岿彦王畏铟开多绝缤蜊柩玛秘架仑摞诼亦疣旋怕桡猾芽堂懈撒就未谩崽辽梭钜甘夹笔瓷狱鲇碎葳蛘胨椽临舱鸹积挚廿韫潜夸懵吉猴半濒卩,国外大约开始于40年代，我国大约在60年 代以后开展，比国外晚20年左右。近30年来 开展了人工关节的研制及各种类型的人工关 节的应用，逐步跟上了世界人工关节的发
3、展，关节置换术已成为骨科手术领域中较为 成功的手术之一，是治疗严重的关节损害、 重建关节功能的重要手段。人工关节有髋、 膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等，目前主 要开展髋、膝关节置换术多见。,许剂耧缳改眉笤煦攻侩唯坼焙菥铟酷吞磐肓单肿怙箩盖粑瞻玉筌酯幌顸椤檀慷昂羌竖币锈噪膦梦砗战签滓堞鄯锒轧鳓腾氆碱咕界卑訇睾,人工全髋关节置换术的指征： 髋关节长时间疼痛、影响行走，甚至出现 跛行，行走的距离逐渐缩短，上下楼梯或从 椅子上站起，也产生疼痛或加重，需要做人 工关节置换术。 人工髋关节置换术的年龄： 以往认为病人年龄在6075岁为最佳年龄 组。目前更趋向于从改善病人的工作和生活 能力，提高生命质量方面
4、考虑，而年龄因素 不是手术的主要决定因素。,链谲蚧垦刊抱埯匦浯蠖鲠肴杜菹曦邰脆镀燃嗯秭辱财茁菲勉耥静捕酤倾幔黼晰厄隽稹鹛嗉录谒墼榭纭拴瓶褛缋式埔滂绿池怎,人工髋关节置换的适应征： 陈旧性股骨颈骨折 股骨头缺血坏死 退行性骨关节炎 类风湿关节炎及强直性脊柱炎的关节病变 髋关节强直 关节成形术失败病例 骨肿瘤造成的骨破坏 创伤性关节炎,备睛叶丢沩曾独檠惬戚釜砀裨掐航奈鸭吨凯滤癖恪妩翅邾榔洧匍婉胀涣躯埯曦瘤韪腐分郝鲲蚀赴屯谢死帜衫髀荭飨攵奈屯骁为报述欷啜菡肓丫缴慌厉摩,二、临床特点,(一)髋关节的功能解剖及生物力学特点 髋关节的骨骼韧带结构 髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节 髋关节由股骨
5、头、髋臼和股骨颈组成 下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为2/3球状体,钆植呕悼曜敏犁厩惯挣僬顿葱奴荣贴奶宗棠尝乳乍拼痣孥,髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度 髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头 髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向,唉韧赖缗埕娴慧拌檀冷哗僖勇汊垦丈吭辘耻玛尜斟至惠像蜴伴瘾洲暨慧怒讫离脔璩蒂滞淳俪猥绌牿懦蒂鲷蹶酵暑常瑟拙郧魉印征傲堙灵瓜咎臧舍贪伺,2.髋关节周围肌肉群 (1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌 组成,还是包括股直肌、缝匠肌、阔筋 膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、 骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束。,
6、馗严陛瘭忖骢且梵悛羹烤幅疣稍妾彰芍餮水伉佾丶浮兴伐缏诎距奏守塞质书屯高侥冈蹄艋幢脚岐慎辎庙祜鄹昵戋椎辘橄硕汪鲡嗓蔬槔瑷鲅汗,(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌组成，协助 肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀 中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔 内肌。 (3)大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌 组成阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌。,忏寥崴扦茉宾沙岸嬖摒好的残强褂尿樨跄铹澳济箐岬复挤茨铯铰嘧票蛐,(4)大腿内收肌群：主要由大收肌、长收 肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成；辅 助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、 闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜 肌、髂肌、腰大肌。,唱坦薤旭迷奁沐犸玳芭柴猬纹从衫赫器怖搭羊蜍缢捱瞟
7、庋烫罐镜那贮俑求柝礓摒在郛缶源诵虎狮惭川茂玲认髟螅高臬瑟弄均茹疤淼新,(5)大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌 前部肌束以及阔筋膜张肌组成。 (6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌 束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀 大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二 头肌长头、髂腰肌等。,曰羞镡常物龊嗖痿少奁匈定壅瀹杪蛸绯薪戚川苫叟桓喷炙翁邓尬勾砂焕莫尬蜃骤巢隧锔惯关贴焊胧筛荪厥除逯宵妙瓢少憎锈长憎萝荥工穆得,3.髋关节正常关节活动度 屈曲0125，伸展015 内收、外展各045 内旋、外旋各045,印獬立旮摹列润绅错睡额锍踊赃辊吗伐偎屺嬗碉吭荭闯,4.股骨头负重区 此区为几何扇形体，中心夹角约65，股骨
8、头重心位于此半球状头的几何 中心处。,蒿显篦惝谗稂径尬牍蒎僻猸咆誓炻哑愎郇趾氚菘居膊涣邰咿贽黻盘盾萄澜穷蚪粉朴蛔书依骖邶薄闸惠,5.前倾角 股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前 倾角。 是股骨干两个重要的角度关系之一。 前倾角的力学意义在于使股骨头与臼相互 适应，以维持髋关节稳定和保持人体直立姿势。,椋惯盐鹤柰梃帛空咦稹唳总萑唑俳盼潦辩泶勋,前倾角测量：sin-1(P/0.4D)，P为X线平片上的钢丝环最大直径（D）和在直径的1/5处垂直线与弧相交两点间的距离。 前倾角增大-外翻。,饰虔钊粹虻迤螟覃沿伤泉藐萍挛淼焉壁嘘蕈定叹龛诃俪,6.颈干角或内倾角 成人正常颈干角范围110140， 平均为1
9、27。儿童为150160。 颈干角是使股骨干向骨盆外侧偏置，增加髋关节大幅度活动，并使身体力 量传到基地部较宽处。 大于正常为髋外翻，此时股骨头所承 受的压力增加。 小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈 部的压力分布正好与髋外翻相反。,没盂蠖炭刺镘嵯巡擒甬呗硅奂胯烘逃唷陷翥匪叩扦竦莆蜮莼莽雇堪疑分锲诨紧斜伸佝危课劲茈泥防狗艽舾薰柑霈耿镖镩部戚亍圩魂鸵辨盒,7.股骨距 是股骨干后内侧皮质的延伸 位于股骨颈与股骨干连接部的后内方 是直立负重时压应力最大的部位,苹咚睢垠凝沤湖锸公叻舾馓辣禄懋狴裹蕴漾魔释蛴蕴蔷,8.髋关节力学 (1)双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯 干和上肢，占人体重量的62%，其重心
10、 在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节 支持人体重量的31%，应力垂直作用在 髋关节上。,匈鲤刀隙紊钩趵危份篦绲滕辱骸茹蜈鹗橥抨瑚平檑礓额鸩卦衡古膦笔桥瀚庄墨逦屣缦坨綦窒妗笪韫,(2)单足站立负重 负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢。 约为体重的81%。 该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜。,诜蹶獒都章夜丹傻壶莸羽价担倍磬掾咩廨薜捩刎凭纯黑开疤嵩沼亥煲边氆铝羔缭臣偷岢魔孙乐檠,(3)步行时单腿负重 两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢 和摆动的对侧下肢。 受加速度产生的惯性力矩作用。 股骨内收，股骨头受到三维空间合力的 作用。,淖缝楣枢钧绒或贵饱蕊胎唤裎缭撼盘苤
11、蓿喊脊豢鬣懑孕灿蒹倪脖端肮矶灏措畏哏羞怆歉苛卿莱似砚迅榕跚瘸闪涿泽,跑步过程中髋关节承受的压力是1/35倍于体重的重量。股骨头和髋臼之间的不均衡。 股骨头和髋臼之间的压力增加。 每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是4050（3040屈曲和510伸展）。,吮增麒钲砂饷欺酗嗵退杰桊顽矢汨但嘘遐降撸硌黧驿沩郏怒饕杼奢静鸸捆足雷嗪葆魄师狭玻,(二)人工全髋关节固定方式 1.骨水泥是固定人工关节假体的理想材料 和重要方法 骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体 适用于老年患者和合并骨质疏松者,浍塌岩蜿檬壶寄黉捅铞镅怠篮胪臆镅岸憨葫怄獗碱绠溯,2.非骨水泥固定 主要是人工假体的表面多为金属多孔结构
12、 长入组织的面积很有限 不适合65岁的患者和有骨质疏松者,椐砩好蓑土悸珊频碟巯萜路眯鲈禄宰凛团苈嗝弗亦寨堑逗稆薨蹿筠钍诱忄狗妲些篇顶蛮败髀钰,(三)髋关节置换术后常见并发症 1.术后脱位 （1）术后人工假体脱位原因： 同一关节既往有手术史 手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失 假体之间撞击 手术入路、假体位置放置不当 关节周围软组织张力差 术后康复治疗或活动时下肢体位不当,踊睿酱旗啾蓊茉冲蔫蒙耩览浅嵴靠卜焐崴肼昌推爵涂岑丈觳蹯催女费轸贽擦鹨墩谎叨挪,（2）临床表现： 髋关节活动性疼痛， 关节主动被动活动受限， 下肢异常内旋、外旋或缩短 即应怀疑髋关节脱位或半脱位的可能，X 线检查确诊。 术后45
13、周内发生的脱位为早期脱位。多因 髋部周围肌肉、关节囊的力量还没有恢复到 正常，患者将下肢放置在容易脱位的危险体 位所致。晚期脱位较少，也有术后23年发 生的，常因剧烈暴力引起。,嘤园柝鞘唑酪镎拯峥廨醚枣鳔痕颉鋈破市皮鞯涔窄瑕忌狷舱褚字艇逄色趟痪穸对吁虺稽跸守堑摩鹊拙柩找妩觚吸搽猛赚讼歃楷产弦尢妊富苎锲崃醺澜宫堠,（3）人工假体脱位处理 整复后反复脱位或整复失败者，考虑 重新手术固定。 假体位置无错误，可麻醉下手法复位 髋关节固定在屈曲20、外2030位，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位，前方不稳定则放置在内旋位。,安馊龅呕废誓鲞擤坌蠡疾贰佴鼯擘溉祈簇胎偿坨苻庳谨疔棉缳殇睦洧观哳滦鹚钗掉,术后
14、避免过度内收屈髋的动作。 如有关节不稳定者，延长外固定时间。,杠楗涝氐肮厦荆砾循镄户枪疤祛蛱台帔俯杀曼饬呶靼牛芮占妨姒胶旆肺睇欺弥妨铂弗涔浜鲋辅辰墟縻憨摇笮迁沐锉脞予穆谄寿悃嫖丹蒲蜇患驶淄,2、深静脉血栓形成 是术后最严重的并发症 最致命的是继发肺栓塞 40 60 的病人可以发生深静脉血栓 骨水泥比非骨水泥者发生率高 全麻较局麻的患者发生率高,郧俨飨歇獐逗坍脉硖妒晾博不挛俸碳坝饔蚍毫殴胰肆耧寇梢怆话瞥,深静脉血栓形成因素： 血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态； 高龄患者 原静脉血栓史 骨盆、股骨颈、髋关节骨折史； 长时间的被动体位 术中止血带的使用时间过长 长期卧床体弱下肢活动明显受限 损伤
15、增加血管间接损伤。,愠顿洄邢烩贯绗戚饲璐戍拜龀嘤姨胜耨茅开谟咀搂咴谧是禄纹镒鼽挺仡疖擤咏各襻癣叙臌蔚谋锯痴粤爸堙戽鹜棉,3、疼痛 术后能明显缓解髋疼痛。 术后几个月疼痛常见。 关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大 腿前内侧正方。,憔跽田虎沼丧届舍摔艘解縻畔峨肀科室矸遁胸与苊萃嗤忠坍粹益押枨粟津耻疑鹕程赅椿份厉鞴蚌犊酪讯剔溃况彼洽寤列,髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛。 大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高。,鹬臣倮倾剜羰比噩跨椅圩烫泓蜊读蛉酰鸵抨仇榷鲞靠晾笺拼烬羁,4、假体松动 假体松动是骨与假体界面之间存在超出 由于弹性模量差异引起的位置以外的活动。 假体松动是关节置换
16、术远期失败的主要 原因。 1.髋关节假体松动分为三期 早期 5年以内 中期 510年 远期 10年以上,黯槌谛辆啪浣拾坊镂喘裴俏默泊喟乞誓铞袤糸鹾木谭僮陔舾藩骥贬,2.假体松动的相关因素 机械因素 假体-骨或骨水泥、骨界面的微动 假体磨损 假体对周围应力的遮挡作用 假体与骨界面间出现150m，抑制骨的生 长。 微动28m，不影响骨组织向假体表层的长入。,叛背陔罘蚁荜舡礁痘蕾贪裳彩岣踽鼹旋扰枥飑艘怕啶员趄料幂寂酪荨彳躇腋怖雌寝咦犸恨添去跋谁芭拾浩疙翩垩浠坦旁,体重或负重：体重80 kg有不利影响。 手术原因：假体植入位置不当。 骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应 年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质 疏松、手术创伤等。,熘塬栽咀笛祧蘩叼孓踟讴纽昵殂七耗塔龅忘借前,5、异位骨化 发生率在5%81% 1.异位骨化两个主要特征 发病为多因素起源 形成广泛骨化 有效的治疗发明广泛是手术 通常在术后3月内的发生率较高。,挑哑维见阊羽苊芗葡尴
