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1、2019/4/29,1,第三节 高渗性高血糖状态,2019/4/29,2,是一种少见的、严重的急性糖代谢紊乱,1,多见于老年人，好发年龄为5070岁,2,男女发病率大致相同,3,4,HHS死亡率高达50-70,5,概 述,超过2/3的患者发病前无糖尿病史,高血糖、严重脱水、血液高渗引起进行性意识障碍，有时伴有癫痫,2019/4/29,3,1.血糖升高的因素： 应激状态：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患， 输葡萄糖 某些药物:利尿剂、皮质激素 内分泌疾病：甲亢、库欣综合征 2.失水或脱水因素：血透、腹透、大面积烧伤、限水、呕吐、腹泻致脱水 3.肾功能不全：肾小球滤过率下降，血糖清
2、除降低,常见诱因,发病机制,1.胰岛素分泌减少，组织对糖的利用减少，肝糖原分解增加，出现严重的高血糖。 2.高血糖诱发多尿，产生高钠血症。 3.血液浓缩、继发性醛固酮增多加重高血钠。4.高血糖、高血钠，使血浆渗透压增高。 5.血浆渗透压增高引起脑细胞脱水，导致神经精神症状。 6.渗透性利尿致血容量下降、休克和肾功能衰竭,2019/4/29,4,2019/4/29,5,临床特点,典型期,前驱期,起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状,此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征,2019/4/29,6,多尿、多饮、但多食不明显 1. 严重失水 唇舌干裂、血压下降、心率加快、 少
3、数患者休克，少尿或无尿 2. 神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障 碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、 肢体瘫痪、昏迷,临床表现,2019/4/29,7,实验室检查,实,室,血糖 33.3mmolL， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性,血浆渗透压 320mmolL血钠 155mmol/L或正常,血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降,实验室检查,2019/4/29,8,诊 断,1. 血糖33mmolL,2. 血钠155mmolL,3. 血浆渗透压350mmolL,4.
4、尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和尿素氮增高,2019/4/29,9,中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能： 1. 进行性意识障碍伴脱水 2. 合并感染、手术等应急时出现多尿 3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征 5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者,诊断和鉴别诊断,2019/4/29,10,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,2019/4/29,11,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,2019/4/29,12,危重
5、程度评估,血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后 不 良,2019/4/29,13,急诊处理,一般处理,急诊处理,2019/4/29,14,早期诊断，积极抢救 一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%) 补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿 失水程度超过体重的1/10以上，23日补足,治 疗,2019/4/29,15,二、胰岛素 首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造
6、成脑水肿.血糖以2.75-3.9mmol/l速率下降。 胰岛素5u/h,2小时测血糖；血糖降至16.7mmol/l、血渗透压低于330mmol/l时，改5%葡萄糖R:G1:2-4静滴，,2019/4/29,16,三、补钾 四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染 五、昏迷病人的护理及各种对症治疗,2019/4/29,17,第四节 低血糖症,2019/4/29,18,概 述,低 血 糖 症,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点,低血糖 昏 迷,首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycem
7、ic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡,（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,2019/4/29,19,低血糖症分类,低血糖症分类,2019/4/29,20,临床特点及诊断（1）,自主神经和交感神经 兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等,2019/4/29,21,临床特点及诊断（2）,血 糖,轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L 中度低血糖症血糖 2.2mmol/L 重度低血糖症血糖 1.11mmol/L,C肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致 C肽低于正常，则为其他原因所
8、致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,2019/4/29,22,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖 2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,临床特点及诊断（3）,2019/4/29,23,临床特点及诊断（4）,脑血管疾病 病史、体格检查和血糖测定等全面分析,2019/4/29,24,急诊处理,补充葡萄糖,测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定时监测血糖,急 诊 处 理,2019/4/29,25,谢 谢,
