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1、脑梗死 姜艳艳 2017.07,目录,1,认识脑梗死,2,脑梗死急救处理流程,3,溶栓治疗,4,其他治疗,PART 1,认识脑梗死,定 义； 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,病 因,脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 其他,血管壁病变,血液动力学改变,血液成分改变,临床表现：,1、一般特点：中老年患者多见，病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。 常在安静状态下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驱症状如肢体麻木、无力等。根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体
2、征，多在发病后10余小时或1-2日达到高峰。 患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。,大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。,基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等,小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失,PART 2,脑梗死 急救处理流程,病 例,患者男性，张某，60岁 主诉：吐词
3、不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。 病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。 体征：T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。,神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm， 对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧 肌力4级。右下肢巴氏征（+）。 头颅
4、CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。 血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖 12.2mmol/L。 心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。 尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。,肌力评定标准 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。 级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。 级 肢体可在床上移动，但不能抬起。 级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。 级 肌力正常,脑梗死急救处理流程,4,3,1,2,6,5,若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：,双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，,说话不清或
5、理解语言困难,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐,一侧或双眼视力丧失或模糊,神经病学分会、神经病学分会脑血管病学组 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级,吐词不清，饮水后呛咳,反应迟钝，神志模糊,脑梗死急救处理流程,脑梗死急救处理流程,头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影,评估与诊断,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,缺血性卒中的初
6、步诊断,出血？ 缺血？,脑梗死急救处理流程,PART 3,溶栓治疗,溶栓治疗,对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 03小时： 静脉溶栓 04.5小时： 静脉溶栓 06小时： 动脉溶栓 08小时： 介入治疗 812小时： NeuroFlo,溶栓中时间窗的概念,缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。,再灌注治疗的目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害,TIME IS BRAIN,
7、溶栓的适应症 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（级推荐，B级证据）。 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。 头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 1880岁。 患者或者家属签署知情同意书。,溶栓的禁忌症,不可用于有高危出血倾向者 已知出血体质； 口服抗凝血药，INR大于1.5； 目前或近期有严重的或危险的出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 最近（10
8、天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； 严重的未得到控制的动脉高血压；,细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； 出血倾向的肿瘤； 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 最近3个月内有严重的创伤或大手术。,在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 电解质 肝肾功能 凝血四项 血常规血型与交叉配血,溶栓药物的选择；,重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA) -爱通力（规格：20mg/50mg) (药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）,溶栓药物及用法；,rtPA 09 m
9、gks (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者 (级推荐，B级证据),溶栓过程的护理 体位： 取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。 严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化： 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。,3、监测生命体征： 血压控制在180105mm
10、hg以下 4、观察有无出血倾向： 开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。,1、生命体征的检测 密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展 血压发病12h内每15-30分钟测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48小时后病情稳定者每4h测1次 每4h测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温措施,溶栓后的观察及护理,高血压处理；,降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor),最好避免
11、硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP, 严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）,溶栓后的观察及护理,2、病情的变化检测 NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标） 详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）,溶栓后的观察及护理,3、观察出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24小
12、时后复查）,溶栓后的观察及护理,4、防止损伤及出血 避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。,,注 意 避免插管 禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷 禁用肝素（甚至没有预防性剂量） 禁用华法林 避免中心静脉和动脉穿刺 避免剃须,5、良好沟通：将溶栓后未能达到的 效果如实告知，针对病情做好治疗 和预后的配合。 6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮 食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。 7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患
13、者有效的执行。,溶栓后的观察及护理,溶栓并发症 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血） 身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏,溶栓并发症-出血（24h内出现）,溶栓并发症-出血（24h内出现）,溶栓并发症-再灌注损伤 原因： 急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。 表现： 患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿 对策：立即报告医生予降颅压治疗 。,溶栓并发症-过敏反应 表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、烦躁、
14、生命体征改变 对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系,PART 4,其他治疗护理,选择性动脉内溶栓治疗,动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（DSA）介入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓内部进行溶栓。 动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高,动脉溶栓适应症,1.急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞 2.发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统可适当延长 3.CT排除脑出血或脑血管畸形,动脉溶栓总量25万75万U，造影时间小于1.5小时,动脉内取栓,取栓方法,在美国FDA已经批准临床应用，但在我国没有获得许可！,以solitaire支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓,一般最多三次。 如果考虑反复取栓造成栓子移位或者局部血管内膜损伤，可于导引导管或微导管内注射替罗非班。,Solitaire支架所取血栓,谢谢！,
