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1、高血压,BP与CVD关系密切。 美国成人29%，欧洲44%。 55-65岁非高血压者90%在存活至80-85岁时发展为高血压。 70%患者血压控制未达到目标。,Lewington S C R. Lancet. 2002,高血压分类,Chobanian. et al. JAMA. 2003,重要信息,对50岁以上的个体，收缩压是更重要的心血管疾病危险因素。 从115/75 mmHg开始，血压每增加20/10 mmHg，心血管疾病危险性成倍增加。 血压在120-139/80-89 mmHg应考虑是准高血压并需要健康的生活模式。 利尿药应作为绝大多数高血压病人的起始用药。,Chobanian. et
2、 al. Hypertension. 2003,重要信息,对大多数高血压病人来说，需要用两种或更多的抗高血压药物治疗才能达到治疗目标。 血压高于目标20/10mmHg，应当考虑用两种药物开始治疗，一种常为利尿药。 病人的积极配合和对医师的信任是实现治疗目标的重要因素。,Chobanian. et al. Hypertension. 2003,高血压非药物治疗,Chobanian. et al. JAMA. 2003,高血压药物治疗,血压140/90 mmHg, 开始药物治疗。但对于合并有糖尿病或肾脏疾病的病人，在准高血压期间就应开始抗高血压药物治疗。 降压目标是140/90 mmHg, 对于合
3、并有糖尿病或肾脏疾病的病人降压目标是130/80 mmHg，对于心肌梗塞、中风的病人，其降压目标是115/75 mmHg。,Chobanian. et al. JAMA. 2003,正常成人： 收缩压小于140 mmHg 舒张压小于90 mmHg 高血压病发生率在成年人约占15%20%， 原发性高血压：占90%-95%发病机制不明 继发性高血压：是一些疾病的表现 脑血管意外 直接并发症 肾功能衰竭 心衰竭（冠心病等）,致死或致残，不经合理用药治疗，平均寿命缩短1520年,合理应用抗高血压药不仅能控制血压，改善症状，延缓动脉粥样硬化的形成和发展，还能防止或减少并发症的发生，从而提高患者生活质量，
4、降低病死率，延长寿命。,第一节 抗高血压药的分类 外周血管阻力、心脏功能和血容量直接影响动脉血压调节。通过交感神经系统和RAAS两个系统的调控（图22-1）。目前使用抗高血压药，通过不同方式直接或间接影响这些环节而发挥降压作用。,交感神经系统兴奋,心排出量增加，阻力血管收缩增强，血管肥厚，管腔狭窄 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管紧张素具有收缩血管，增强心肌收缩力，促进醛固酮分泌，促进NA、内皮素分泌，诱发心肌与血管肥厚等作用，促进高血压发生发展。,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,可乐定,-甲基多巴,莫索尼定,美加明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1哌唑嗪,1 拉
5、贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,第二节 常用抗高血压药 广泛应用或称为第一线抗高血压药 利尿药 钙通道阻滞药 受体阻滞药 RAAS系统抑制药,一、利尿降压药 WHO推荐的一线降压药，常作为治疗高血压的基础药物。各类利尿药单用即有降压作用。 许多降压药在长期使用过程中，可引起不同程度的水钠潴留，影响降压效果。合用利尿药能消除水钠潴留，降压作用。常用药物为噻嗪类，以氢氯噻嗪最常用。,【药理作用】 特点：作用确切、温和、持久，过程平稳，使收缩压与舒张压成比例，卧位和立位均。长期应用不易发生耐受性。 机制： 初期：排钠利尿，细胞外液及血容量。 长期：体内轻度缺钠，小动脉细胞内低钠，通过Na
6、+-Ca2+交换机制减少Ca2+内流，细胞内钙，使血管平滑肌对NA反应性减弱。,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,【临床应用】 单用于轻度高血压或与其他降压药合用治疗各类高血压，联合用药可增强降压作用，并防止其他药物引起的水钠潴留。 长期大剂量使用可致低血钾，引起血脂、血糖及尿酸，血浆肾素活性，合用受体阻滞药可避免或减少不良反应。,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,二、钙通道阻滞药 钙拮抗药：是一类阻滞Ca2+从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物，又称钙通道阻滞药。,用于高血压时： 抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致
7、血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。 降压时激活压力感受器介导的交感神经兴奋。 硝苯、尼群等因交感神经兴奋引起心率。 维拉和地尔负性频率作用，心率加快不明显。,【药理作用】 抑制细胞外Ca2+内流，选择性松弛血管平滑肌。 降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性。 【临床应用】 各型高血压，单用或与利尿药、受体阻滞药、ACEI合用，疗效，不良反应。用控释剂或缓释剂，减少血药浓度波动，不良反应发生率，作用时间，用药次数。,硝苯地平（nifedipine）,【不良反应】 一般较轻，常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿（系毛细血管前血管扩张所致，非水钠潴留）。 短效制剂有可能加重心肌缺血，伴
8、有心肌缺血的高血压患者慎用。,硝苯地平（nifedipine）,尼群地平（nitrendipine） 作用、用途与硝苯地平相似，对血管平滑肌松弛作用较硝苯地平强，降压作用温和持久。不良反应与硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或减量。 氨氯地平（amlodipine）第三代钙通道阻滞药 高度的血管选择性，po吸收好，t1/2长（4050h），F高，1次/日，作用平稳持久。起效缓和，渐进降压，由血管扩张引起的头痛、面红、心率加快不明显。 用于治疗各型高血压。不良反应与硝苯地平相似，但发生率低，价格较贵。,三、受体阻滞药 普萘洛尔（propranolol） 【体内过程】 【药理作用】 【临床应用】 【不
9、良反应】,该药为非选择性受体阻滞药。 降压机制目前和下列作用有关： 心输出量。阻断心肌1受体，心肌收缩力，心率，心输出量。 肾素分泌。阻断肾小球旁器部位的1受体，肾素分泌，抑制RAAS。 外周交感神经活性。阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜2受体，消除正反馈作用，NA释放。 中枢性降压。阻断血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经张力而降压。 促进具扩张血管作用的PGI2生成。,首关效应明显，F为25%，个体差异大，t1/2 约为4h。起效慢，连用2周以上才有作用，收缩压、舒张压均降低。,适用于轻、中度高血压，对伴有心输出量偏高或血浆肾素活性增高者以及伴有冠心病、脑血管病变者更适宜。,该类药物长期
10、使用不能突然停药，以免诱发或加重心绞痛。支气管哮喘、严重左心室衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。,美托洛尔（metoprolol）和阿替洛尔（atenolol）的降压机制与普萘洛尔相同，但对心脏1受体有较大选择性，对支气管的2受体影响较小。口服用于各种程度的高血压，降压作用持续时间较长，每日服用12次，作用优于普萘洛尔。,【药理作用】 对R作用为1R作用的48 倍， 对2R无作用。 阻断1R的作用比阻断2R作用略强。 在等效剂量下，其心率减慢作用比普萘洛尔轻，降压作用出现较快。阻断1R的也是降压及抗心绞痛作用机制之一。,拉贝洛尔（labetalol）,【临床应用】 各型高血压及高血压伴有心绞痛的患
11、者。i.v治疗高血压危象，Max作用在5min内产生，持续6h，血压控制后口服维持。 【不良反应】 收缩支气管作用较普萘洛尔为轻，但仍可诱发支气管哮喘。由于1受体阻断作用，可产生体位性低血压。头皮刺麻感是该药的特殊反应，尚有胃肠道反应、头痛、乏力、皮疹和过敏反应。,拉贝洛尔（labetalol）,四、肾素-血管紧张素系统抑制药 RAAS在血压调节及体液的平衡中起到十分重要的作用，对高血压发病有重大影响。 除存在整体的RAAS外，组织中也存在独立的RAAS。 作用于该系统的药物主要为ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）和Ang（血管紧张素）受体拮抗药。肾素抑制药的应用目前尚有限。RAAS抑制药作用
12、环节见图22-2。,（一） ACEI 该类药物的作用特点为： 降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量没有明显影响。 可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构。 能增加肾血流量，保护肾脏。 能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。 久用不易产生耐受性。,【体内过程】 胃肠道食物可减少其吸收，宜在饭前1h空腹服用。剂量超过25mg时可延长作用时间。肾功能不全者药物有蓄积，乳汁中有少量分泌，不透过血脑屏障。,卡托普利（captopril）,卡托普利（captopril）,【药理作用】 中等强度的降压作用，可降低外周阻力，不伴有反射性心率加快，可增加肾血流量。 降压机制： 抑制
13、ACE，Ang形成，从而取消其收缩血管、促进儿茶酚胺释放的作用； 醛固酮分泌，水、钠排出。其特异性扩张肾血管作用也有利于促进水、钠排泄。 ACE 又称激肽酶，能降解缓激肽。抑制ACE，缓激肽降解，缓激肽含量，NO及PGI2的生成，增强扩张血管效应。,【临床应用】 各型高血压，与血浆肾素水平相关，对血浆肾素活性高者效好，如合并糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死等。 重型及顽固性高血压宜与利尿药及受体阻滞药合用。 【不良反应】 从小剂量开始。有咳嗽、血管神经性水肿、皮疹、味觉及嗅觉改变。久用中性粒细胞减少，应定期检查血象。Ang生成的同时醛固酮分泌，可致高血钾。禁用于伴有双侧肾动脉狭窄、高血钾
14、及妊娠初期的患者。,卡托普利（captopril）,依那普利（enalapril） 作用机制与卡托普利相似，但抑制ACE的作用较卡托普利强10倍，降压作用强而持久，主要用于高血压。 对心功能的有益影响优于卡托普利。 因其不含-SH基团，无青霉胺样反应（皮疹、嗜酸细胞增多）。 其他不良反应与卡托普利相似。,其他ACE 抑制药还有：赖诺普利（lisinopril）、喹那普利（quinapril）、培哚普利（perindopril）、雷米普利（ramipril）、福辛普利（fosinopril）等。这些药物的共同特点是长效，每天只需服用一次。作用及临床应用与依那普利相似。,（二）Ang受体拮抗药 循
15、环中Ang的生成以ACE作用为主，组织中的Ang的生成以糜酶（chymase）作用为主。 ACEI不能抑制Ang生成的非ACE途径，所以不能完全阻止组织中Ang的生成。并且ACEI抑制激肽酶，使缓激肽、P物质堆积，可引起咳嗽等不良反应。而Ang受体拮抗药可直接阻断Ang的缩血管作用而降压，,与ACEI相比，选择性更强，不影响缓激肽的降解，对Ang的拮抗作用更完全，不良反应较ACEI少，是继ACEI后的新一代肾素-血管紧张素系统抑制药。,血管紧张素受体（AT）主要有AT1 和AT2 两种亚型。AT1 主要分布在心血管、肾、 肺及神经，对心血管功能的稳定具有调节作用。AT2 主要分布在肾上腺髓质，
16、生理作用尚不完全清楚。 该类降压药主要阻断AT1 受体，常用药有氯沙坦（losartan），缬沙坦（valsartan）、 伊白沙坦（irbesertan）等。,【体内过程】 口服易吸收，首过效应明显，在体内转变为作用更强、t1/2 更长的活性代谢产物。1次/日，作用可维持24h。 【药理作用】 选择性地与AT1受体结合，阻断Ang引起的血管收缩，从而降低血压。 【临床应用】 各型高血压，用药36天可达最大降压效果。长期应用促进尿酸排泄作用。,氯沙坦（losartan）,【不良反应】 较ACEI少，主要有头晕、高血钾和与剂量相关的体位性低血压。孕妇及哺乳期妇女禁用。,第三节 其他抗高血压药 （一）中枢性抗高血压药 包括可乐定（clonidine）、甲基多巴（methyldopa）、利美尼定（rilmenidine） 和莫索尼定。 可 乐 定 【体内过程】 口服吸收良好，生物利用度约
