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1、病史汇报,现病史 病史简介 实验室及辅助检查,现病史,患者殷运昌,老年男性，59岁,因“反复头晕不适3月余，加重1天”入院。 入科时情况:T36.9 P62次/分 R19次/分 BP140/90mmHg，神志清楚，精神可，呼吸平稳，步入病房，查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反射灵敏,两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR62次/分，律齐，腹平软，四肢活动可，生理反射存在， 既往史: 有糖尿病十余年，脑梗塞病史四年余,本病有治疗史,病史简介,2013-08-17,09:20 今日随史家安主治医师查房，患者仍诉头晕不适，饮食睡眠可，查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，查体合作
2、，对答切题，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反射灵敏，眼球无震颤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR65次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。史主治查房后指出：患者诊断上是明确的，治疗上今日继续予抗眩晕，活血化瘀，改善脑供血，营养脑细胞，控制血压血糖等对症支持治疗，继续严密观察患者病情变化。 2013-08-18,10:00 今日随史家安科主任查房，患者仍诉头晕不适，但较前稍有改善，饮食睡眠可，查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，查体合作，对答
3、切题，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反射灵敏，眼球无震颤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR68次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。史家安科主任查房后指出：治疗上今日继续予抗眩晕，活血化瘀，改善脑供血，营养脑细胞，控制血压血糖等对症支持治疗，并建议可至上级医院进一步检查，继续严密观察患者病情变化。,病史简介,2013-08-20,09:00 今日查房，患者仍诉头晕不适，但较前稍有改善，饮食睡眠可，查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，查体合作
4、，对答切题，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反射灵敏，眼球无震颤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR70次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。治疗上今日加用复方氨基丁酸维E胶囊，胞磷胆碱钠注射液，吡拉西坦注射液，余继续予抗眩晕，活血化瘀，改善脑供血，营养脑细胞，控制血压血糖等对症支持治疗，继续严密观察患者病情变化。 2013-08-22,10:00 今日查房，患者诉仍有轻度头晕不适，较前有所好转，饮食睡眠可。查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，
5、查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反射灵敏，眼球无震颤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR72次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。治疗上今给予继续院方案治疗，嘱患者适当锻炼，余继续原方案治疗，注意病情变化。,病史简介,2013-08-24,10:00 患者头晕不适较前有所好转，饮食睡眠可,无其他不适主诉。查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反射灵敏，眼球无震颤，皮肤巩膜无
6、黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR70次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。史家安主治医师查房后指出,治疗上今给予继续对症支持治疗，注意病情变化。 2013-08-25,15:28 患者神志清楚，精神可，呼吸平稳，查体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反射灵敏，眼球无震颤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀，口角无歪斜，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR70次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下
7、未及，双下肢不肿，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。经治疗患者病情好转，今日要求出院，予办理。,血糖值监测,2013.8.16 13:45 血糖值:9.6mmol./l 18:30 血糖值:11.5mmol./l 2013.8.17 07:00 血糖值:10.8mmol./l 13:00 血糖值:4.9mmol./l 18:40 血糖值:12.3mmol./l 2013.8.18 07:00 血糖值:8.7mmol./l 12:00 血糖值:4.9mmol./l 19:19 血糖值:拒测 2013.8.19-2013.8.24 无血糖监测 2013.8.25 07:30 血糖值:7.5
8、mmol/l,学习目标,糖尿病的概念 糖尿病的分型及病因 糖尿病的主要临床表现 糖尿病的诊断标准 糖尿病的护理问题 糖尿病的护理目标 糖尿病的护理措施 糖尿病的并发症 糖尿病的健康指导,糖尿病（diabetes mellitus）是由多种病因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病 糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、
9、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。,定义,糖尿病的分类,1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病,一、1型糖尿病（自身免疫性疾病） 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 外界因素易感个体激活t淋巴细胞自身免疫反应 选择性胰岛细胞破坏和功能衰竭 体内胰岛素分泌不足,病因和发病机制,病因 发病机制,T1DM 易感人群病毒化学物质胰岛素B细胞自身免疫性炎症B细胞
10、的破坏和功能损害胰岛素分泌缺乏 在环境和免疫因素中 病毒感染最为重要（柯萨奇、腮腺炎、脑炎、心肌炎病毒）均可引起T1DM 病毒感染可直接破坏胰岛素B细胞或激发细胞介导的自身免疫反应，从而攻击胰岛素B细胞,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,病因和发病机制,2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足 以胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗 为主要致病机制 遗传易感性：多基因疾病。 胰岛素抵抗（IR）和
11、（或）B细胞功能缺陷 IR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG） 临床糖尿病,遗传 环境因素 共同作用多基因遗传性复杂疾病 其特征胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 肝糖输出增多 胰岛素主要功能是促进脂肪分解，抑制肝糖输出及增加肌肉组织对葡萄糖的摄取当，患者发生糖尿病时 B细胞功能紊乱影响胰岛素功能 不同程度胰岛素抵抗 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 是发病的两个要素,病因 发病机制,2型糖尿病 有明显遗传性 个体差异性,病因和发病机制 三、妊娠糖尿病（GDM） 妊娠时诱发暂时性糖尿病 怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖尿
12、病。 怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。,病因和发病机制,糖尿病的病因和发病机制尚未明确。 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。 大部分病例为多基因遗传病。,临床表现,临床表现,（一）代谢紊乱综合症 部分病人无症状,体检发现(约2/3病人) 多尿、多饮、多食、体重下降 （三多一少） 血糖增高尿糖阳性因渗透性利尿 多尿、多饮 外周组织对葡萄糖利用障碍蛋白质、脂肪的分解代谢增加消瘦、多食。 血糖眼房水晶体渗透压的改变屈光改变视力模糊 由于尿糖刺激皮肤 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致,尿糖刺激皮肤 女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻
13、木、腰痛、阳痿等 多数病人起病隐袭，无明显症状 以并发症或伴发病就诊反应性低血糖 围手术期发现血糖高 健康体检发现血糖高,临床表现,(二).糖尿病酮症酸中毒（DKA）：多数病人在发生意识障碍前感疲倦、四肢无力、极度口渴、多饮多尿，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，病人常伴头痛、嗜睡、烦躁呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）。少数病人表现为腹痛等急腹症表现.部分病人以DKA为首发表现。 (三).高渗性非酮症糖尿病昏迷：简称高渗性昏迷，多见于50-70岁的老人。一半以上病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症。表现为嗜睡、幻觉、定向力障碍，偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。,多尿,糖尿病诊断标准,空腹血浆葡萄糖（fasti
14、ng plasma glucose,FPG） FPG3.96.0mmol/L为正常；6.16.9mmol/L为空腹血糖过高（未达糖尿病，简称IFG）大于或等于7.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实） 口服葡萄糖耐量试验中2小时血浆葡萄糖（OGTT 2hPG） 2hPG小于等于7.7mmol/L为正常；7.811.0mmol/L为糖耐量减低；大于或等于11.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实） 标准：糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平大于或等于11.0mmol/L，或FPG大于或等于7.0mmol/L，或2hPG大于等于11.1mmol/L.需另一天再测一次予以证实,护理问题,营养失调
15、低于机体需要量或高于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关 潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖、糖尿病足、高渗性昏迷 有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关 知识缺乏：与病人和家属缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关 心理问题：对治疗缺乏信心，易产生焦虑、抑郁等心理反应 活动无耐力：与三大营养物质代谢紊乱有关 生活自理缺陷：与视力障碍有关,糖尿病护理目标,病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持理想水平 采取有效措施预防糖尿病足发生，未发生糖尿病急性并发症或发生时能被及时发现和处理 提高病人对疾病的认识，增强其战胜疾病的信心 使患者积极接受糖尿病教育，提高患者对糖尿病有关知识
16、技能的掌握 主动参与疾病的控制，改善生活质量，有效促进血糖控制，减少并发症的发生，提高自己的生活质量。 患者住院期间血糖得到了有效的控制，并学会了胰岛素的注射，掌握了低血糖反应的预防和处理措施,护理措施-感染的护理,指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼。 严格执行无菌技术操作。 嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数。 定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。 指导病人皮肤保健： 经常用中性肥皂和温开水洗澡。 避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。 皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。 如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。 原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。 指导病人足部保健： 尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。 每日以温水洗脚，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注 意不要涂于足趾缝间。 趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。 穿清洁、干燥、无补丁
