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1、腹腔镜胆囊切除术相关并发症,仁和医院 普外科 龚学东,1987年3月世界上首例腹腔镜胆囊切除在法国里昂完成，至今已有24年的历史。目前已是胆囊良性疾病治疗的标准手术方式，是腹部微创外科的起点和代表术式，几乎所有的腹部外科医生都是以从胆囊切除开始接受腔镜技术训练的 时至今日，LC是一项非常成熟的技术，但其并发症仍然居高不下，让不少患者付出了沉痛的代价,LC 并发症,出血和胆道损伤 这两种情况是我们中转开腹的常见原因：前者有时很凶险，后者有时处理非常棘手。 还有其他的相关并发症：如：皮下气肿、皮下出血、切口感染、切口疝、胆囊邻近脏器损伤、膈肌损伤等。,1 腹腔出血,最常见的腹腔出血是手术野出血分为
2、 胆囊三角区出血（肝门区出血） 胆囊床出血,肝门区常见的出血来源为胆囊动脉主干及其分支，有时是异位起源的肝右动脉分支，少见的是肝十二指肠韧带深面的门静脉损伤出血。特殊情况如合并门静脉高压症时门静脉属支出血。 出血的速度和出血量以损伤血管的粗细和损伤类型有关。粗大的血管主干损伤出血凶猛,血管损伤类型 血管完全断裂（断端回缩可能） 血管侧壁部分破裂（位置不变） 血管损伤的原因： （1）术者经验少操作不熟练；有经验的术者盲目自信操作不规范、不精细。 （2）胆囊动脉变异多，位置不定。 （3）三角区慢性炎症重，粘连多，严重时呈“冰冻”三角致解剖层面不清。,肝门区出血的处理：要求术者在出血发生的第一时间（
3、3秒）控制好出血，这是止血成功的关键。控制出血后再看清受损血管粗细和损伤类型，最后决定止血方式。在出血发生的第一时间控制好出血能使术野保持清晰，同时可以防止断裂血管回缩，也就是要求在血管回缩前控制住出血。,一般认为三角区有20ml以上的积血将致术野不清（三角区被淹没在血泊中），积血在50ml以上者镜下视野变暗，这都会给后续的控血止血造成困难。若未及时控制出血造成肝门积血，此时术者要保持冷静，要尽快吸尽积血，同时寻找出血“点”，试着用弯血管分离钳钳夹出血“点”，或者用小纱布条或胆囊组织填压出血区3-5分钟后再寻找出血点,出血控制后要精确定位并分清损伤类型，可以适当松开钳柄（控制性松钳）来降低钳夹
4、力度，以便发生“控制性出血”来辨清出血的具体位置，之后从另一通道置入一把血管分离钳钳夹损伤的血管破口或血管断端。血管粗者（2mm）上夹处理，血管细者电凝止血。 这里需要注意的是钳夹力度不要过大以防损伤误夹的胆管，电凝止血要保证不会灼伤胆管。出血不能控制要果断开腹。 三句话：控制出血、精确定位、合理止血。,1 胆囊床出血,大部分情况是胆囊床小血管出血， 出血来源： 胆囊动脉分支 肝中静脉及其属支 门静脉右支分支、门静脉左支分支 胆囊静脉小支,蔡昌平在2005年在中国临床解剖学杂志报道胆囊床内血管有： (1)胆囊动脉深支及分支， 71.; （2）肝中静脉及其属支，12. （）肝门静脉右支及其分支，
5、分主干和分支两 类，主干占39.肝门静脉右支的分支14.（）门静脉左支的分支， 2.34。 （）胆囊静脉，在胆囊附着面有小静脉与肝中静脉、肝门静脉左、右支的分支相连。,有两种情况可发生异常出血： （1）长期的慢性胆囊炎时胆囊壁厚、肿大，此时胆囊动脉小支可变得异常粗大，破损后出血凶猛，电凝不可靠，需要上夹处理 （2）从胆囊床误入肝实质导致肝中静脉及其属支损伤可发生异常出血，电凝止血往往失败，一般需要缝扎止血；小破口较长时间压迫可能奏效。肝中静脉损伤出血是中转开腹的原因之一,其他：大网膜损伤出血、大血管损伤出血等。 大网膜出血一般行电凝或施夹即可止血。大血管损伤主要见于从脐部置入Trocar时置入
6、过深，误伤腹主动脉主干或者分叉部而发生凶猛出血，这种危急情况须立即剖腹救治,胆管损伤,胆囊切除术问世以来，胆管损伤就一直是肝胆外科的一个重大课题。与传统手术相比胆管损伤率明显增加（剖腹0.1，腹腔镜0.2-0.5）,胆管损伤的原因,一般认为有三个方面的因素：（1）解剖因素，胆囊管存在各种变异，过短、过长、过粗，过短过粗时易将胆总管误认为胆囊管而误伤，胆囊管过长，与胆总管并行时也容易误伤，胆囊管汇入肝总管的角度和方向并不恒定，也易造成肝总管的损伤；副肝管出现率10-20，副肝管的开口越接近于胆囊管开口越容易被误伤。,（2）病理学因素：慢性胆囊炎致三角区解剖层次不清，肝总管与增厚的炎症壶腹部贴近；
7、胆管因慢性炎症组织牵拉移位，其他特殊情况如Mirizzi综合征。 （3）医源性因素：术者经验不足，或者盲目自信，警惕性差；设备落后图像不清致术者判断困难；肝门区出血时盲目电凝止血误伤胆管。,胆管损伤的类型,目前对胆管损伤分类尚无全面且系统的标准。2007年有香港学者Lau, WY提出以下分型 1型: 胆囊残端或胆囊床上小胆管胆漏 2型: 部分胆总管 /肝总管壁损伤无 ( 2A )或有 ( 2B)组织缺失 3型: 胆总管/肝 总管横断无 ( 3A )或有( 3B)组织缺失 4型: 左/右肝管或 段胆管损伤 无 (4A)或有 ( 4B)组织缺失 5型: 与血管损伤相关的胆管损伤,2011年3月昆明
8、医学院唐继红等提出了另一种胆管损伤分型方法 型：细小裂口、部分管壁缺损或离断 1/3 胆管周径 型：完全横断。 a：胆管缺损长度 2 cm ，b 型：胆管缺损长度 2 cm 型：左右肝管汇合部损伤、累及左右肝管及三级以上胆管的损伤，伴或不伴有血管损伤,胆管损伤的特点,位置高、范围广、发现迟、修复难 位置高就是损伤往往深入肝门；范围广是指电刀灼伤范围较大；发现迟指胆管损伤仅有30在术中发现，大部分在术后被发现，常表现迟发性胆漏和迟发性狭窄；修复难指胆道重建技术要求高，修复后容易失败,胆管损伤的后果,胆漏、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿。 胆管狭窄、梗阻性黄疸、复发性胆管炎、胆汁性肝硬 化,胆管损伤修复的
9、时机,术中发现的胆道损伤应力求当次手术解决，因为这是胆道修复的最佳时机，需要术者有丰富的胆道整形修复经验，必要时请上级医院会诊，切忌草率处理关腹，应该尽可能等待有经验的胆道外科医生的到来 失败的首次修复手术会带给患者二次甚至三次、四次手术，以及反复发作的胆管炎、胆管狭窄甚至胆汁性肝硬化，使患者的生存质量下降甚至是付出生命的后果,术后发现的胆道损伤已错过了胆道修复的最佳时机。此类患者手术时机的选择是一个争议颇多的问题，一般认为延期修复（6周以后）可获得理想的治疗效果。但近年有人认为早期修复（4周以内）甚至术后早期修复（3天以内）可获得同样的效果并显著缩短病程。无疑术后腹膜炎的控制、肝功能的保护是
10、一个很重要的前提。,英国学者Stewart L等2009年一项研究显示胆管损伤的修复成功依靠彻底地清除腹腔感染、完善的胆道造影、手术技术高且有经验的胆道外科医师，若具备这些条件，任何时间修复都能获得满意的效果。,胆管损伤的手术方式,胆管损伤的确定性手术方法有两类： 一、保留oddi括约肌功能的各种胆管重建修复手术，如胆管缝合术、胆管对端吻合术、带血管蒂的组织瓣修复术等 二、不同高度的胆管空肠Roux-en-y吻合术。其共同的目标是恢复胆流，纠正病理紊乱。,两种方式共同目标是恢复胆流、纠正紊乱 胆道重建术因保留了oddi括约肌功能更符合生理要求 胆肠吻合术术后不易发生胆管狭窄，但存在返流性胆管炎
11、、胆肠蠕动生理功能紊乱等不良影响,术中发现的胆管损伤处理,1、对于术中发现的胆总管、肝总管侧壁小破口，只要胆管组织血供良好即可以5-0可吸收线直接缝合，不必T管引流 2 、对于肝总管、胆总管有较大的破损而无管壁缺失者可在修剪破口后植入合适口径的T管后缝合管壁,3、对于肝总管、胆总管横断伤者，若无组织缺失可行对端吻合和T管引流；若有管壁缺损在1.5cm以内可适当游离两断端后直接吻合，内置T管引流，若吻合口张力大可行Kocher切口使十二指肠降部及胰头部向肝门部上移，若吻合口张力仍大，则可将肝镰状韧带、左右冠状韧带切断使肝脏游离并使肝门下移，以期减少吻合口张力；若管壁缺损过大则行胆肠Roux-en
12、-y吻合术，T管短臂通过吻合口，长臂从空肠引出。,4、肝门汇合部或左右肝管损伤，行肝门胆管切开整形后行胆肠Roux-en-y，T管两短臂通过吻合口分别支撑左右肝管，长臂从空肠盲端引出。T管支撑引流3-12个月,术后发现的胆管损伤,1、迷走胆管漏、胆囊管残端漏， 漏口小流量少仅行腹腔引流，若漏口大予1号丝线缝合漏口及周围组织。 2、术后三天内发现的胆管损伤与术中发现者同样处理，但要加强腹腔引流和感染控制。,3、术后三天后发现的胆管损伤若腹腔感染轻微、胆管损伤不严重亦可按术中发现者同样处理；否则应予近端胆管置管引流、远端胆管标记固定、充分引流腹腔，待6周后腹腔炎症水肿消退、全身情况好转后再行确定性
13、修复手术,4、对于管壁缺失或狭窄长度在1.5cm以内者可将损伤胆管整形或将狭窄段切除后直接行对端吻合、内置T管引流。缺失或狭窄长度超过1.5cm者应将近端胆管切开整形后与空肠行Roux-en-y吻合术；也可将狭窄段纵行切开作为重建胆管的后壁，再用带蒂组织瓣修复重建胆管前壁，内置T管支撑引流。注意：吻合口要大（充分利用左肝管），支撑引流时间要长（6-12月）,胆囊邻近脏器损伤,肝损伤 十二指肠损伤 胃损伤 结肠损伤 膈肌损伤,肝损伤,2004年有报道对胆囊切除术中肝挫伤进行病理分析，提示肝损伤发生率0.9，但实际可能远超过此数。主要是电灼胆囊床时热灼伤肝组织，也有剥离胆囊时误伤胆囊床肝组织，少见
14、的是器械误戳破肝脏。 有些肝脏损伤难以避免，如肝内胆囊。一般情况下没有严重后果，但均可造成术后转氨酶升高，这会给某些研究造成评估假象,十二指肠损伤,发生少见 。1996年国内八家医院报道十二指肠损伤15例，死亡5例。2002年巴明臣、陈训如等报告2例女性病人分别于LC术5天和术后10小时突发剧烈腹痛，剖腹探查证实为十二指肠球部小穿孔。他们认为术中十二指肠损伤难以发现。原因主要是热灼伤和尖锐器械损伤。病死率高要引起临床重视,胃损伤,1997年有作者刘本绪报道2例女性病人LC术中发生胃损伤。一例为Trocar直接刺穿胃前壁，另一例为解剖三角区时将胃窦前壁损伤，都在镜下修补治愈。 “压胃”和置胃管将
15、胃排空可避免将胃直接穿破，解剖粘连时“远离”胃壁可避免胃壁灼伤,结肠损伤,肝下横结肠临近胆囊，胆囊炎症重时可发生周围粘连，分离该粘连时可损伤与之粘连的结肠 处理方法为镜下或开腹一期修复。目前无文献报道,膈肌损伤,2006年安徽医大韩文秀报道2例LC术中膈肌穿孔，导致CO2气胸，经充气鼓肺、镜下8字缝合膈肌破口治愈。主要发生于胆囊底部与膈肌严重粘连时；另一种原因为术者对器械控制差，带电作业的电钩反弹至膈肌造成误伤,腹壁并发症,腹壁皮下气肿 切口感染 切口疝,腹壁皮下气肿,据文献报道皮下气肿发生率为2.7。周程等分析原因为：穿刺中，套管针进入皮下组织，CO直接漏入；穿刺层次不当，气腹针进入皮下组织
16、； 套管针的位置不当或部分拔出或周围漏气；筋膜切开过长或腹内压过高，过高的腹内压会加剧CO逸出腹腔， 导致皮下气肿的发生；操作时间长，气腹CO用量大，CO长时间渗漏；高龄或瘦质型患者，皮下组织疏松，CO更易弥散,一般的皮下气肿不会造成严重后果，也不需特殊处理，严重广泛的气肿会造成高碳酸血症和呼吸功能障碍。若合并有纵隔气肿严重时会出现心脏停跳。 2002年陈仁冰报道一例（腹腔镜外科杂志），局部处理：挤压、穿刺、切排。一旦发现引起呼吸窘迫或循环波动应立即考虑过度换气向穿刺孔方向推压肿胀组织或者解除气腹中 转开腹甚至停止手术,切口感染,2002年杨淑蓉在中华医院感染学杂志上报到LC切口感染率为2.0-13.8。2011年孙文振（辽宁医学杂志）报道切口感染率5.01，他的研究显示感染的发生与患者的年龄、性别以及是否合并糖尿病无关, 而与胆囊病变的性质类型、术中胆囊破裂与否以及手术进行的时间有关。我们发现发生感染的戳孔几乎是操作孔、胆囊取出孔、腹腔管引流孔。戳孔反复扩张、戳
