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1、2010/09/26,,病人的一般资料,患者，48床 ，张九斤，男性，55岁。 诊断 中医：中风（中经络-风火上扰症） 西医：脑出血 脑梗死 高血压病 脑动脉硬化 阵发性房颤 主诉 因“左侧肢体活动不利15小时”于2014-04-13收住入院。,2010/09/26,,现病史,患者4月12号晚11时起床如厕时突然跌倒在地，无意识障碍，由家属发现后扶起，发现左侧肢体活动不利，行走向左侧倾斜，伴反应迟钝，无头痛头晕、恶心呕吐，来本院急诊，经检后收住入院。,2010/09/26,,既往史,有高血压病史5年余，最高血压不详，现予“倍他乐克片50mg qd”口服降压，血压控制可。 近一月因腰椎间盘突出断
2、断续续在当地医院就诊，具体不详。 曾行左踝关节手术，具体不详。,2010/09/26,,有吸烟史余年，一般支日。 适龄结婚，育有子，爱人及孩子均体健，家境一般。 无药物过敏史。,既往史,2010/09/26,,护理体检,入院体温正常，心律76次/分，呼吸20次/分，血压137/74mmHg,平车送入病房，神清，精神软，反应迟钝，查体欠配合，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抵抗，左侧鼻唇沟变浅，双上肢肌力V级，肌张力稍增高，双下肢肌力级，肌张力稍增高，右巴氏征可疑阳性。舌稍红，苔白腻，脉弦。,2010/09/26,,辅助检查,入院时MRI（本院，2014.04.13）：右侧基底节区急性脑内血肿；
3、左侧顶叶及胼体、枕叶新近脑梗塞；双侧半卵圆中心多发缺血灶；老年性脑改变；透明隔间腔形成；左侧大脑前动脉A2段狭窄，大脑中动脉M2段局部狭窄；动脉硬化性脑改变征象。 头颅CT（4-14）：1、右侧外囊出血，脑内血肿。2、左额顶叶脑梗塞考虑。3、提示透明隔囊肿。 心电图：窦性心律 ，T波抬高。 肺CT：两肺纹理增多。,2010/09/26,,辅助检查,4.18动态心电图示：1、窦性心律 2、偶发室性早搏 3、偶发房性早搏 4、ST-T改变。 4.20腹部B超示：肝回声密集偏强，胆囊壁增厚、增强回声，右肾增大，多发囊肿结石。 4.20颈超示：双侧颈动脉内中膜增厚，伴多发斑块形成。 4.20心超示：左
4、室舒张功能减退。,2010/09/26,,实验室检查,血生化：白蛋白38.8g/L。 血常规、血沉、血气分析、凝血酶谱、肿瘤八项 、甲功五项、大小便基本正常。 术前三项阴性。,2010/09/26,,中医辩病辩证,患者因“左侧肢体活动不利15小时”入院，舌稍红，苔白腻，脉弦，属中医“中风”范畴，为中经络-风火上扰证。因患者素体肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上扰，风火相煽，血随气逆，不循常道而逆于脉外，故见出血。,2010/09/26,,治疗,入院后一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，心电、皮氧监护。 西医予甘油果糖注射液、甘露醇脱水降颅压、醒脑静醒脑 、奥西康护胃 、康容护脑、 倍他乐克缓释片降压等对
5、症支持治疗。 中医予化痰通络汤加减，以化痰通络、平肝熄火。,2010/09/26,,护理问题,一、躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关 二、生活自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及绝对卧床休息有关 三、便秘：与突然生病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食结构改变有关 四、睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关 五、舒适的改变 - 麻木：与中风及腰椎间盘突出有关 六、焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关 七、潜在并发症：有脑疝、再出血、外伤、皮肤完整性受损的危险 八、补充问题：有再次心律失常的危险 ：与心脏基础疾病及应急、心情、睡眠等有关。,护理诊断、措施、评价,/09/26,,P:
6、,I:,O:,预期目标：患者出院时肌力有所恢复，无相关并发症发生。 现患者右侧下肢肌力级，余肢活动可，无肿胀。,避免在双下肢进行穿刺。 定时按摩双下肢，适当被动运动及主动运动（双下 肢各个关节全方位的锻炼），防止下肢静脉血栓形成， 促进功能恢复。 及时观察肢体肌力变化及有无肿胀等情况。 避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势。,一、躯体移动障碍：与肢体瘫痪及腰椎间盘突出有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标：在住院期间患者正常进食，营养供给充足，能正 确使用便器，个人卫生情况良好。现患者上述情况得到满足。,协助进食，饭后漱口，保持口腔清洁。 将患者日常用品及呼叫器放在随手可取之处，方便患
7、 者使用。 协助翻身及床上大小便。指导正确使用便器。家属与 患者做好良好的沟通，避免大小便污染衣被。 搞好个人卫生，每日给予擦身1-2次，促进血液循环 和感觉舒适。,二、生活自理能力下降：与肢体瘫痪、腰椎间盘突出及 绝对卧床休息有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标：能掌握预防便秘的措施，大条通畅。 患者经神阙穴贴敷及电疗后大便通畅。,向患者及家属介绍大便通畅的重要性，避免临厕努啧。 多食蔬菜水果等高纤维食物，适当饮水，做腹部顺时针 按摩；为患者提供舒适的排便环境及充足的时间。 使用神阙穴穴位贴敷，电疗天枢、大横穴位，以畅腑通 便。 必要时使用开塞露塞肛。,三、便秘：与突然生
8、病刺激、卧床、肠蠕动减慢、饮食 结构改变有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标： 出院时患者睡眠基本恢复正常。 现患者睡眠较前改善。,多与之交流，避免日间睡眠过多。 夜间提供良好的睡眠环境，避免噪音。护士夜间巡视 病房时，一定要注意轻声，避免打扰病人。 睡前给病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。 予涌泉穴吴茱萸粉贴敷qd,以达改善夜间睡眠之功。 必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物，并注意观 察疗效。,四、睡眠形态紊乱：与中枢神经系统损害有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标： 出院时患者麻木有所减轻。 现患者麻木症状较入院时减轻。,保持心情愉快。 给予肢体按摩，减轻
9、麻木症状。 积极治疗疾病，减轻症状。,五、舒适的改变 - 麻木：与中风及腰椎间盘突出有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标：一周内，患者情绪稳定，积极配合治疗。 现患者情绪稳定。,向患者讲解疾病的相关知识。 做好心理护理，多与之交流，保持情绪稳定，避免 不良刺激。 让已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的 信心。,六、焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识 有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,七（1）、潜在并发症：脑疝,严密观察有无脑疝的先兆表现：剧烈的头痛、喷射状 呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、 一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。加强巡
10、视病 房，发现先兆表现及时通知医生。 配合抢救：及时备好抢救药品及器材，保持呼吸道通畅。 遵医嘱使用各种药物，保证各项治疗准确及时，如遵医 嘱予快速静脉滴入甘露醇。,预期目标：患者无脑疝发生。 现患者病情稳定。,护理诊断、措施、评价,,P:,O:,复查头颅CT未见再出血,严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头晕 按医嘱给予脱水剂 吸氧2-4升/分 保持情绪稳定，避免血压骤然升高 定时复查头颅CT,七（2） 、潜在并发症：再出血,严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体肌力、头痛头 晕、恶心呕吐等情况。按医嘱给予脱水剂。 吸氧2-4升/分。 保持情绪稳定，减少不良刺激，避免血压骤然升高。 低盐
11、低脂饮食。戒烟。 定时复查头颅CT。,预期目标： 复查头颅CT未见再出血。 现患者病情稳定。,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标：患者住院期间无坠床/跌倒发生。 入院后无坠床/跌倒发生。,坠床/跌倒评分8分，向患者及家属介绍患者有发生坠 床/跌倒的高度危险，使患者及家属引起重视。 床边加护栏，24小时陪护。 做好病人生活的协助，呼叫器及经常使用的物品放在 病人可及之处。 护士班班交班，引起重视。,七（3） 、潜在并发症：外伤,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标：患者住院期间无压疮发生。 患者入院后未发生压疮。,压疮危险因子评分14分，向患者及家属介绍患者有发生
12、压疮的危险，需引起重视。 协助翻身2-3小时一次，避免局部组织长期受压。 保持皮肤清洁干燥，每日擦洗身体1-2次。 使用气垫床局部减压。 鼓励进食，加强营养。 保持床单位清洁平整干燥，无碎屑，如有不洁，及 时更换。 随时观察皮肤情况。,七（4） 、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、肢体 偏瘫有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I:,O:,预期目标： 患者无再次心律失常发生。自4-16 1：30分后 无快速型心房颤动发生，心率维持在60-100次/分，心律齐。,持续心电监护，观察患者心率、心律等情况。 观察患者有无胸闷、心悸等情况。 避免活动过度，保证足够睡眠。 保持心情舒畅，避免不良刺激。,八、补充问题：有再次心律失常的危险 ：与心脏基础疾 病及应急、心情、睡眠等有关,
