《脊髓病变--周翠娟课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊髓病变--周翠娟课件（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脊 髓 病 变 Diseases of the spinal Cord 上海第二医科大学附属九院 神经内科 周翠娟,概 述,Introduction,脊髓外部结构（external structure),脊髓位于椎管内 是脑干向下的延伸部分 脊髓呈微扁圆柱体 自上而下发出31对脊神经 颈段8对 胸段12对 腰段5对 骶段5对 尾神经1对 脊髓有两个膨大 颈膨大（C5-T2) 腰膨大( L1-S2),脊髓外部结构 （extrenal structure),脊髓表面有六条纵行的沟裂 腹面：前正中裂 前外侧沟（左右各一） 背面：后正中沟 后外侧沟(左右各一),脊髓的被膜和腔隙,脊髓由三层结缔组织的被
2、膜所包围 硬脊膜、蛛网膜、软脊膜 椎管内有三个腔 硬膜外腔 硬膜下腔 蛛网膜下腔,脊髓节断与脊柱的关系,脊髓各节段位置比 相应脊椎要高 颈髓（C1-C8）较颈椎高1节椎骨 上中胸髓(T1-T8) 较相应的胸椎高2节椎骨 下胸髓(T9-T12) 较相应的胸椎高3节椎骨 腰髓(L1-5) 相当于T10-12 骶髓（S1-5） 相当于T12和L1,从已知脊髓病变的节段 来算脊椎的节段,颈椎节段=颈髓节段-1 胸椎节段=上中胸髓节段 (T1-T9)-2 胸椎节段=下胸髓节段(T10-T12)-3 腰髓位于 T10-T12 骶髓位于 T12 和 L1,脊椎的表面标志 (surface symbol),C
3、7棘突 颈部第一个高出的棘突 T3棘突 两肩胛冈内端的连线 T7横突 两肩胛下角的连线 L3横突 脐平线 L4棘突 两髂嵴最高的连线 S2椎体 两髂前上棘的连线,病例一,某患者双下肢二月余 体检：双下肢肌力3度，T4以下针刺觉减退 脊髓MR:提示相应的脊髓节段受压 拟脊髓压迫症，手术探查 请问：手术切口应从第几胸椎进入？ 该胸椎根据什么标志来定位？,脊髓内部结构 （internal structure),灰质(ash matter) 前角、后角、前连合、 后连合、侧角（C8-L2、S2-4） 中央管(center canal) 位于灰质中央的小管 白质(white matter) 上下行传导束
4、， 如锥体束、脊髓丘脑束、 薄束、楔束、脊髓小脑束等,脊髓内部结构 （internal structure),侧角是交感和副交感中枢 C8-L2侧角 主要为交感神经细胞，调节内脏 和腺体的功能。 C8-T1侧角 发出纤维支配同侧瞳孔扩大肌、 睑板肌、眼眶肌、同侧面部血管及 汗腺，病变后产生Horner综合症。 S2-4 侧角 为脊髓副交感中枢，支配膀胱、 直肠和性腺功能。,脊髓的血液供应,脊髓前动脉 （anterior spinal artery） 起源于两侧椎动脉 的颅内部分，在延髓腹 侧并成一支沿脊髓的前 正中裂下行，供应脊髓 横断面前2/3区域,脊髓的血液供应,脊髓后动脉 （poster
5、ior spinal artery） 起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右各一根，在脊髓的后外侧沟下行，供应脊髓横断面后1/3区域。,脊髓前动脉分支 沟动脉（sucal artery）,前正中裂中，每1cm 的脊髓前动脉发出3-4支小血管，左右交替深入脊髓，称为沟动脉。 沟动脉为终末支，供应脊髓横断面的前2/3的血液供应，较容易发生缺血性病变。,脊髓根动脉 (radicalar artery) 来自颈部的椎动脉、肋 间、髂腰和髂外诸动脉的分支沿脊神经根进入椎管，分为根前动脉和根前动脉 。,脊髓根动脉 （radicalar artery),根动脉在颈6、胸9、腰2 较大 胸4节段 在颈6和胸9两根动
6、脉分布区的交界处。 腰1节段 在胸9和腰2两根动脉分布区的交界处。 常容易发生供血不足， 临床上称为 脊髓前动脉综合症。,脊髓静脉（vein),脊髓表面有6条静脉 分别位于： 前正中裂 后正中沟 左、右前外侧沟 左、右后外侧沟,脊髓静脉回流,经根前静脉和根后静脉 引流至椎静脉丛 向上：与延髓静脉相通 胸段：与胸腔内奇V和上腔V相通 腹部：与下腔V、门V、盆腔V相通 椎V丛内压力很低，没有瓣膜，血流方向不定， 常受腹腔压力的变动而改变（如负重、咳嗽、 屏气等），构成感染和恶性肿瘤转移入颅内的可能途径。,脊髓损害的临床表现 运动障碍,脊髓前角或/及前根病变 表现为：下运动神经元瘫痪，如脊髓灰质炎。
7、,脊髓侧束损害表现为上运动神经元瘫痪。 侧束和前角同时损害，表现为混合性瘫痪 见于：运动神经元病,脊髓损害的临床表现 感觉障碍 sense obstruction,后根 节段性感觉障碍 后角 节段性分离性感觉障碍 前联合 对称性分离性感觉障碍,脊髓丘脑束损害,对侧损害平面以下 痛温觉障碍,后束损害 back sheaf damage,后束损害产生病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或消失。表现为感觉性共济失调，如脊髓痨。,脊髓半切综合症 Brown Sequard syndrom,病变以下同侧上运动神 经元瘫痪及深感觉丧失对侧 的痛、温觉丧失。 见于慢性脊髓压迫症,脊髓横贯性损害travers
8、e damage,受损平面以下各种感觉、运动及括约肌障碍。 急性期可有脊髓休克(spinal shock) 多见于急性脊髓炎、外伤等。,病变节断的定位诊断,高颈髓（C1-4） 颈膨大（C5-T2） 胸髓（T3-12） 腰膨大（L1-S2） 脊髓圆椎（S3-5、Co) 马尾神经根,神经根刺激症状 感觉障碍平面 肌肉萎缩 反射改变 棘突压痛及扣击痛 辅助检查,脊髓主要节段横贯性损害表现,高颈位（C1-4） 损害平面以下各种感觉缺失 四肢呈中枢性瘫痪 括约肌障碍 四肢和躯干多无汗 常见于:环枕部畸形、外伤和炎症等.,脊髓主要节段横贯性损害表现,颈膨大(C5-T2） 两上肢呈周围性瘫痪 下肢呈中枢性瘫
9、痪 病灶平面以下各种感觉缺失 C8-T1节断侧角受损可产生 Horner综合症,胸 髓(T3-12） 损害平面以下各种感觉缺失 受损节断有束带感 两下肢中枢性瘫痪及括约肌障碍,脊髓主要节段横贯性损害表现,Beevor征,腹壁反射对应的脊髓反射中枢 上腹壁反射T7-8、中腹壁反射T9-10、下腹壁反射T11-12 T10病变，下半部腹直肌无力，上半部肌力正常， 患者仰卧用力抬头时， 可见脐孔被上半部牵拉而 向上移动，称为Beevor征。,脊髓主要节段横贯性损害表现,腰膨大（L1-S2） 两下肢呈周围性瘫痪 两下肢及会阴部各种感觉缺失 伴根痛和括约肌功能障碍,脊髓主要节段横贯性损害表现,圆锥病变（
10、S3-5、尾节） 无下肢瘫痪及锥体束症 马鞍区感觉障碍 尿失禁 髓内病变 可有分离性感觉障碍,脊髓主要节段横贯性损害表现,马尾病变 下肢可有不对称性下运动神经元瘫痪 根痛明显 大小便功能出现较晚,急性脊髓炎 Acute myelitis,定义(define),急性脊髓炎(acute myelitis)是指原因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。 又称 非感染性炎症型脊髓炎 （myelitis of noninfectious inflamatory type) 急性横贯脊髓炎,包括不同的临床综合症,感染后脊髓炎 疫苗接种后脊髓炎 脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化） 坏死性脊髓炎 副肿
11、瘤脊髓炎,病因pathogeny,病因未明，可能与病毒感染和疫苗接种后引起的自身免疫反应有关。 脑脊液未检出抗体， 神经组织未分离出病毒 多数病人在脊髓症状出现之前1-4周有发热、腹泻等病毒感染的症状,肉眼观察软膜充血，脊髓肿胀，质地变软。 切面可见灰白质界限不清，有点状出血。 显微镜下可见软膜和脊髓血管扩张、充血、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润，灰质细胞肿胀，白质内髓鞘肿胀、变性和脱失。大量吞噬细胞和胶质细胞增生。,病理(pathology),临床表现,多发生在青壮年,男女无性别差异 病前有病毒感染、预防接种史。 受凉、过劳、外伤等常为发病的诱因。 起病较急，常在数小时至几天内出现脊 髓损害症状
12、.,典型的脊髓横贯性损害,运动障碍 病变水平以下肢体瘫痪 早期有脊髓休克 感觉障碍 病变节段以下所有的感觉消失 膀胱、直肠和植物神经功能障碍 尿潴留、无汗 3-4周后进入恢复期,起病急骤，病变在1-2天内上 升至延髓，出现吞咽困难，构音不请，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡。,上升性脊髓炎 Acute ascending myelitis,脱髓鞘性脊髓炎 demyelinative myelitis,急性多发性硬化(MS)脊髓型 临床表现与感染后脊髓炎相同 进展较慢，可持续1-3周 脑干诱发电位（BAEP)异常 MRI检查可发现其他异常,周围血 WBC正常或稍增高 csf 无椎管阻塞、压力正常 旦白、
13、细胞可轻度增高 WBC 10-100x106/L 旦白 0.5-1.2g/L 电生理 体感诱发电位(SEP) 阴性或波幅降低 视觉诱发电位(VEP) 正常 运动诱发电位(MEP) 异常 肌电图(EMG) 呈失神经改变 脊髓MR 可见病变部分脊髓增粗。,辅 助 检 查,诊断(diagnose),急性起病 病前有感染或预防接种史 迅速出现脊髓横贯性损害 脑脊液变化,急性硬膜外脓肿病前有皮肤脓肿或细菌感染 Csf wbc、蛋白轻度增高，以蛋白增高 明显，脊髓腔梗阻。 CT或MR 可帮助诊断。 脊柱结核 有结核中毒症状 脊柱X片 可见典型的脊柱结核改变,鉴别诊断distinguish diagnose
14、,鉴别诊断 distinguish diagnose,脊柱转移性肿瘤 老人多见，早期有根痛，不久出现脊髓受压。 X线片可见椎体破坏。 脊髓出血 起病急，发病时有剧烈背痛， 迅速出现肢体瘫痪，csf呈血性， CT或MR可有助诊断。,治疗(therapy) 药物及护理,支持疗法 加强营养 皮质类固醇激素 甲强龙、地塞米松、氢考等. 免疫球蛋白 15-20/日 静滴 连用3-5天 抗菌素 防止继发感染 维生素、血管扩张剂等 有助神经功能恢复 护理 翻身拍背、防止感染及褥疮、留置导尿护理等.,康复及预后 healing and prognosis,康复治疗 肢体功能锻炼,促进肌力恢复 纠正足下垂，防止
15、肢体痉挛及关节挛缩 预 后 通常在3-6月内可恢复生活自理,病例二 病史摘要,患者女，29岁。入院前4天开始发热、 鼻塞、流涕、咽痛，白细胞8.0109/L,中 性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”， 给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11 时许，突然双下肢乏力，不能行走，排 尿困难，急诊转来我院。,体格检查,T390C，P110次/分，R24次/分，P16/11Kpa 颅神经（-），双上肢肌力正常， 双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0， 腱反射迟钝，T10以下针刺觉减退， 病理征（-） ，并出现尿儲留。,辅助检查,白细胞 7.8109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l， 腰穿 脑脊液细胞总数295106/L，, 白细胞20106/L， 蛋白1.2g/L，糖、氯化物正常。 分析思考 请作定位诊断、定性诊断及诊断依据。 如何来解释病人当时的体症？ 应与何种疾病进行鉴别，如何鉴别？ 治疗原则。,脊髓压迫症 compressive myelopathy,定义 (define),脊髓压迫症 compressive myelopathy 是由于椎管内的占位性病变而产生脊 髓受压的一大组病症。 病变呈进行性发展，最后导致脊髓横 贯性损害和椎管阻塞,病因pathogeny,肿瘤 约占1/3以上，可为原发性或转移性. 炎症 邻近组织蔓
