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1、犬伤暴露后疫苗注射 及犬伤门诊规范化建设,狂犬病,几乎100死亡 只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防 每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力,4,儿童易受狂犬的攻击，且头面部咬伤居多。 狂犬病患者中典型三恐（恐风、恐水、恐光）病症占60 40%为不典型症状。,5,
2、2.狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,6,野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。,n=175,3.狂犬病的传染源,7,狂犬病毒属负链RNA病毒。 对肥皂水、新洁尔灭、84消毒水等去污剂以及碘酒、丙酮等脂溶剂敏感。 狂犬病毒可诱导机体产生保护性的抗体。,4.狂犬病毒的特性,8,子弹状的狂犬病毒,9,病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体,狂犬病毒感染后在脑细胞的胞浆内出现嗜酸性圆形或椭圆形的包涵体，可供辅助诊断。,人狂犬病预防原则,人狂犬病预
3、防： 暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗） 暴露的定义： 指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。,一、暴露前免疫,定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合2005年国家药典（2.5IU/ml） 适用人群： 具有暴露于狂犬病风险的人群： 与犬猫等动物接触较多的人员； 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员； 前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。,暴露前免疫程序,基础免疫 0、7、21（或28）天各接种1剂 加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况
4、下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。 who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。,疫苗接种禁忌症,对该种狂犬病疫苗过敏者禁用 严重免疫缺陷的病人禁用 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射。,二、暴露后处置,规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗,什么情况下暴露以后要处理？,鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点,暴露分
5、级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉 眼可见出血 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染 常见
6、情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,分级处置原则,I级暴露： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置,分级处置原则,II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置,分级处置原则,III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗,伤口处理,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤
7、口处理,伤口处理,伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险,伤口处理,无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理： 彻底冲 彻底洗 反复交替至少15分钟,伤口处理,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注
8、清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染,伤口处理,消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理 双氧水应用,伤口处理,如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代,伤口处理,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 患者拒绝必须签字,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引
9、入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合? 伤口较大 面部重伤影响面容时 其它,冲洗和消毒后伤口处理,如何缝合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者： 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染 双氧水,伤口缝合顺序,先冲洗伤口 清创 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗,浅表抓伤挠伤处理,无菌纱布覆盖伤口 清洗伤口周围皮肤 清水、肥皂水
10、冲洗伤口15分钟以上 消毒伤口 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 伤口表面不需应用其他药物,头部伤口的清创,头部伤口与局部的头发密切相关 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合止血,面部伤口的清创,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,颈部伤口的清创,要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 处理伤口时不能误伤神经,四肢伤口的处理,相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要
11、时要扩创 注意保护神经、血管、肌腱,肩背部伤口的处理,肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制气胸,眼内伤口处理,不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用,口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂,为何使用被动免疫制剂？,狂犬病潜伏期 710天才能产生中和抗体 被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间 被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,被动免疫制剂,适用人群 级暴露者
12、 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,被动免疫制剂,被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病免疫球蛋白；从ERIG制成的高纯化F（ab）2产品,人源狂犬病免疫球蛋白,优点： 异源性小 接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试 半衰期为21天左右,人源狂犬病免疫球蛋白,缺点： 理论上存在感染HIV/HCV的危险 价格较高 供应量很难保证 存在伦理道德问题,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg,注射方法和要求,1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） 2.开始疫苗接种后7天内注射免疫球蛋白仍有效 3.尽量避免在接种
13、疫苗前一天以上注射抗免疫球蛋白,注射方法和要求,尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖,注射具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针, 做环形全层注射,注射注意事项,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,注射注意事项,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,注射注意事项,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效
14、价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,注射注意事项,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,注射注意事项,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射,注射注意事项,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器
15、内使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响,注射注意事项,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,不同部位注射方法和要求,头颅 先清创，距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤口浸润注射 视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要,不同部位注射方法和要求,眼: 伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌注射 耳: 行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白， 防止损伤颞浅动脉 鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，
16、余 量行患侧斜方肌内浸润注射 颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口情况间隔 2小时后可缝合伤口,不同部位注射方法和要求,颈部 伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白 防止损伤颈部大血管，神经,不同部位注射方法和要求,胸部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白 防止气胸 腹部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白，尽 量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射,不同部位注射方法和要求,四肢咬伤 距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白，尽量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射 手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血,疫苗及免疫球蛋白其他反应,局部 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结 不能轻率
