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1、第1节 危重患者的支持性护理,学习目标,1.解释概念：危重患者、意识障碍 2.列出抢救室的抢救设备及抢救工作的组织管理要求。 3.叙述病情观察的内容及危重患者支持性护理 4.描述瞳孔大小和对光反应,案例,李大娘，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音，骶尾部潮红，大小便失禁。T380C，P104次/ min，R26次/ min，BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”， 请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备那些抢救设备？如何对危重患者进行支持性护理？,什么是危重病人,危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 如
2、大出血、突然昏迷、心跳骤停、窒息等病人。,护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,一、病情观察,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,病情观察的意义,护理人员具备的条件 （1）扎实的专业知识和技能、严谨的工作作风、 一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力 （2）做到五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、 勤思考、勤记录,利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,（一）直接观察法,二、病情观察的基本方法, 视 诊（Inspection）,定义：医务人员用视觉来观察病
3、人全身 或局部表现的方法,方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化,定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 部有无异常的方法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度, 触 诊（Palpation）,浅部触诊法,深部触诊法, 叩 诊（Percussion）,定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。,间接叩诊法,直接叩诊法,定义：
4、 医务人员用听觉听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。 方法： 用耳或听诊器 内容：心率、呼吸音、 肠蠕动音、倾听, 听 诊（Auscultation）,定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。 方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。 内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤 系统。, 嗅 诊（Smelling）, 询 问（Asking） 通过与病人交谈而获取其病情信息的方法 适用于性格内向，少言寡语者,（二）间接观察法,通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息； 借助仪器获得疾病信息。,辅助工具,病情观察的内容,
5、1.生命体征的观察； 2.意识状态的观察； 3.瞳孔的观察； 4.一般情况的观察； 5. 心理状态的观察； 6. 特殊检查或药物治疗的观察。,生命体征的观察 （Observation of vital signs）,体温,脉搏,呼吸,血压,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,体 温 （Temperature）,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。,脉 搏 （Pulse）,脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸 （Breathe）,呼
6、吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压 （Blood pressure）,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,意识状态的观察-重点,意识(Consciousness) 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍（
7、disturbance of consciousness） 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。,意识障碍,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,瞳孔的观察 （ Observation of the pupils ）,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要指征。,对光反应,瞳孔,正常瞳孔,正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。 在自然光线下直径约为 3mm4mm。 对光反应灵敏,瞳孔散大：指的是直径5mm。 一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生（同侧颅内占位性病变） 双侧瞳
8、孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,瞳孔缩小：指的是直径2mm，若直径1mm称针尖样瞳孔。 单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期； 双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。,瞳孔的对光反应,正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。 对光反应消失：病情危重或深昏迷,一般情况的观察 （General observation）,休息与睡眠,饮食与营养,面容与表情,排泄物与呕吐物,姿势与体位,皮肤与粘膜,饮食与营养,饮食情况： 病人的食欲、食量； 进食后反应； 饮食习惯； 特殊偏好。 营养状况： 皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况,、面容与表情 (The faces),常
9、见的 几种典 型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。,肾上腺肿瘤,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、 弹性、有无出血、水肿、皮疹、 完整性等。,皮肤与粘膜,体 位,个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断 具有一定意
10、义。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。 常见体位： 自动体位 被动体位 强迫体位,姿势与步态 (Posture and gait),疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态：,脑卒中后遗症,脑瘫患儿 脊髓外伤,晚期帕金森病,腓骨肌萎缩症 进行性脊肌萎缩症,小脑病变,进行性肌营养不良,休息与睡眠,睡眠深浅 时间长短 有无失眠或嗜睡,排 泄 物,痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数,观察的内容 呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、 气味。 呕吐时伴随症状,呕
11、吐物,呕吐(Vomiting) 胃内容物或一部分小肠内容物, 由于胃肠逆蠕动增加， 进入食管，通过口腔而排出体外的现象。,呕吐时应观察下列内容:,1)时间:妊期呕吐常在清晨,幽门梗阻常在夜晚或清晨. 2)方式:喷射性呕吐,不伴恶心,常见于脑肿瘤,脑出血等颅内压增高的病人. 3)性状:幽门梗阻时呕吐物常为宿食,高位小肠梗阻,呕吐物常伴胆汁. 4)量:如呕吐物超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻. 5)颜色:急性大出血时,呕吐物呈鲜红色.陈旧性出血或慢性出血,呈咖啡色,胆汁反流胃内,呈黄绿色. 6)气味:普通呕吐物呈酸味,胃内出血者呈碱味,含大量胆汁时呈苦味,幽门梗阻时呈腐臭味,肠梗阻时呈粪臭味.,心理
12、状态,对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察：防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。,二、危重患者的护理,危重患者的病情监测 对危重患者由于病情危重、病情变化快，因 此对其各系统功能进行持续监测可以动态了 解患者整体状态、疾病危险程度、以及
13、各系 统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、 及时诊断和抢救处理是极为重要,二、危重患者的护理,-中枢神经系统监测 -循环系统监测 -呼吸系统监测 -肾功能监测 -体温监测,病情监测与记录,保持呼吸道通畅-重点 -清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅 -呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,加强临床基础护理-重点,-口腔护理：预防口腔感染 -皮肤护理 ：预防压疮的发生 -眼睛护理：预防角膜感染 涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布,补充营养和水分 自理缺陷的者：协助进食 不能经口进食
14、：鼻饲或静脉营养 丢失体液患者：补充水分,维持排泄功能 便秘、腹泻、尿潴留、大小便失禁的病人 保持引流管通畅 防脱落、阻塞、受压,确保安全 意识不清、烦躁病人： 防坠床或碰伤 牙关紧闭或抽搐的人： 防舌咬伤 避免刺激,保护并促进肢体功能重点 翻身 肢体被动运动： 每天2-3次 伸屈、内收、外展、内旋、外旋等 目的： 预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、 静脉血栓、足下垂等,危重患者的心理护理 -在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。 -患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。,护士
15、应做到 - 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 - 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 - 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意 义，并向患者保证机械通气支持是暂时的 - 保证与患者的有效沟通 - 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 - 尽可能多地采取“治疗性触摸” - 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持 - 减少环境因素刺激：“四轻”,第二节 危重患者的抢救技术,1.制定完善的抢救制度，组成抢救小组 2.制定抢救方案和护理计划 3.配合医生抢救，做好查对工作 4.做好抢救记录,一、抢救的管理,抢救设备管理 -抢救室 -抢救床 -抢救车 各
16、种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急救用物 -急救器械,二、抢救室的设备与管理,抢救设备,抢救室 抢救床 抢救车 急救器械,抢救车内物品,急救药品,无菌物品,其它用物,常用急救药品,类 别 药 物,呼吸兴奋药 尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等 抗休克药 去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等 降压药 利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等 强心剂 毛花甙丙（西地兰)、毒毛花甙等 抗心律失常药 利多卡因、维拉帕米（异搏定)、普鲁卡因酰胺等 血管扩张药 酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等 平喘药 氨茶碱(有舒张冠状动脉血管作用)等 止血药 酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安络血)、氨甲环酸、 维生素K1、垂体后叶素等 抗过敏药 异丙嗪（非那根)、苯海拉明等 激素类药 氢化可的松、地塞米
