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1、泌尿系统疾病总论,第一节 肾脏的结构和功能,肾脏的发育,肾脏起源于中胚层，人胚肾的发生经过前肾、中肾和后肾，后肾起源于输尿管芽和后肾胚芽，最后后肾发育为肾脏。,肾脏的解剖和功能,（一）肾小球的结构与滤过功能 （二）肾小球旁器的结构和功能 （三）肾小管和集合管的结构与功能 （四）肾脏的内分泌功能,肾小球系膜的生理功能, 支撑、保护肾小球毛细血管丛。 Mc：吞噬功能，清除滤过的大分子物质。 Mc：收缩功能，控制血流量，调节滤过。 Mc：产生多种物质如细胞因子、肾素等。 是血浆大分子物质的转运通道。,肾小球滤过屏障,（1）内皮细胞 （2）肾小球基底膜 （3）上皮细胞,GBM的成分,型胶原形成GBM基
2、本构架，其间充填糖蛋白和蛋白聚糖。 糖蛋白：层连蛋白、纤连蛋白、 巢蛋白。 蛋白聚糖：由糖胺聚糖及糖胺聚糖与核心蛋白组成。,GBM的功能,糖蛋白：将细胞粘附于GBM上； 蛋白聚糖：在内皮细胞表面、基底膜和足突广泛分布带阴电荷的蛋白聚糖物质，阴电荷的主要组成成分。形成肾小球的 ，可选择性限制带阴电荷的物质如白蛋白的滤过。,电荷屏障,滤过膜的三层结构均有一定的孔隙： 内皮细胞的窗孔； 基底膜滤过的物质在压力下可变形通过； 上皮细胞足突间的裂孔。 仅允许一定分子量和分子直径的物质通过，为肾小球的,孔径屏障,1 ：重吸收功能，100%的葡萄糖、氨基酸，90%的HCO3-，70%的水和NaCl被重吸收。
3、 2 ：维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释。 3 ：是调节尿液最终成分的主要场所。,近端肾小管,髓袢,远端肾小管和集合管,1、血管活性激素： 肾素 血管紧张素 前列腺素族 激肽释放酶-激肽系统 2、非血管活性激素： 1-羟化酶 红细胞生成素,第二节 肾脏疾病的临床表现及相关检查,临床表现,血尿 蛋白尿 水肿 高血压,1. 定义：新鲜尿液10ml在3000r/min，离心5分钟，取尿沉渣镜检RBC3个/HP。 2. 分类：肉眼血尿、镜下血尿。1L尿含1ml血呈现肉眼血尿。 3. 性质：无痛性、全程性血尿，持续性或间发性。可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿。,血 尿,1. 蛋白尿：尿蛋白150
4、 mg/24h，或尿蛋白/ 肌酐比率200mg/g 称为蛋白尿。 2. 微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h。,蛋白尿的概念,肾性高血压的分类：肾血管性、肾实质性 肾实质高血压的发生机制： 水钠潴留：容量依赖性高血压； 肾素分泌增多：肾素依赖性高血压（RAAS激活）； 肾内降压物质分泌减少：如KKS和PG生成减少。,高 血 压,肾脏损伤的相关检查,尿液检查 肾功能检查 影像学检测 肾脏病理学检查,尿液检查,尿常规检查 尿相差显微镜检测 尿蛋白定量检测 其他尿液成分的定量检测,留取标本的要求：空腹、清洁新鲜尿液； 尿液外观； 尿液pH值、比重； 尿液沉渣：红细胞、白细胞、管型、结晶等；
5、尿液生化：蛋白质、葡萄糖、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原等。,尿常规检查,用于观察尿中红细胞形态： 棘形红细胞5%或异形多变型红细胞70%,尿相差显微镜检测, 尿总蛋白定量检测 尿白蛋白检测 其他尿蛋白检测,尿蛋白定量检测,肾功能检查,一、肾小球滤过功能 1. 血清肌酐检测 2. eGFR估算公式 3. 内生肌酐清除率 4. 菊糖清除率和同位素测定GFR 二、肾小管功能 1. 肾小管酸化功能 2. 肾小管浓缩稀释功能 3. 近端肾小管重吸收功能,血清肌酐检测： Scr浓度反映肾小球滤过功能，因为Scr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收；Scr的敏感性较血尿素氮(BUN)好。 缺点：Scr不
6、能反映早期肾功能减退，GFR减退至正常的50%时Scr才开始升高。Scr浓度受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量等因素的影响。 Scr浓度受药物、酸中毒等因素的影响，如服用西咪替丁和三甲氧嘧啶，及酮症酸中毒时尿Cr排泄减少，导致Scr升高。,影像学检测,超声波检查 X线平片 静脉肾盂造影（IVP） CT平扫 磁共振 CT血管造影,肾脏病理学检测,用于诊断、评估病情、判断预后、指导治疗,第三节 肾脏疾病的诊断与鉴别诊断,肾脏疾病常见的综合征,肾小球疾病：肾炎综合征、 肾病综合征 肾小管-间质疾病 肾血管性疾病 无症状性蛋白尿和(或)血尿,肾脏疾病常见的综合征,急性肾损伤：是指短时间内出现肾脏功能或
7、结构异常。临床诊断标准主要包括血肌酐升高和尿量减少两个方面，前者指在48 小时内血肌酐绝对值升高 26.4umol/L或较基础值升高 50%。 慢性肾脏病：是指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据。,肾脏疾病常见临床表现的诊断与鉴别诊断,血尿、蛋白尿、肾功能减退的病因鉴别是肾脏病诊断与鉴别诊断中最常见的三大内容。,第四节 肾脏疾病的防治,一般防治措施,针
8、对病因及发病机制的治疗,（四）肾脏替代治疗,（三）合并症及并发症的治疗,（二）针对非免疫发病机制的治疗,（一）针对免疫发病机制的治疗,第五节 肾脏病学的进展与展望,终末期肾病原发病的疾病谱发生变化 肾脏病一体化治疗概念 世界肾脏病日 慢性肾脏病概念、急性肾损伤概念、足细胞病概念 新型免疫抑制剂、原有免疫抑制剂的新适应症 血液净化治疗方案 干细胞治疗,肾 小 球 病 概 述,概述 ：肾小球病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,定义,概述 ： 原发性：病因不明。 继发性：全身性疾病中的肾小球损害。 （
9、如SLE、DM等） 遗传性：基因变异所致的肾小球病。 （如Alport综合征等）,分类,原发性肾小球病的分类,一、原发性肾小球病的临床分型： （一）急性肾小球肾炎 （二）急进性肾小球肾炎 （三）慢性肾小球肾炎 （四）无症状性血尿或（和）蛋白尿 （五）肾病综合征,二、原发性肾小球病的病理分型： （一）轻微性肾小球病变 （二）局灶性节段性病变 （三）弥漫性肾小球肾炎 1膜性肾病 2增生性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体和坏死性肾小球肾炎 3硬化性肾小球肾炎 （四）未分类的肾小球肾炎,三、临床和病理的关系： 肾小球病的临床和病理类型之间的对应关
10、系难以肯定：同一病理类型可呈现多种不同的临床表现；相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。 肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必须手段，而正确的病理诊断必须与临床密切结合。,发病机制 一、免疫反应 二、炎症反应 三、非免疫机制的作用,免疫反应（体液免疫）,1循环免疫复合物沉积： 抗原：外源性抗原(如链球菌的某些成分) 内源性抗原（如天然DNA）； 形成：Ag+AbCIC， 或多个Ag、Ab分子交连成网络样IC；,免疫反应（体液免疫）,1循环免疫复合物沉积： 沉积部位：肾小球系膜区和（或）内皮下； 影响因素：单核-吞噬细胞的吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等使
11、CIC易沉积于肾小球；机体针对肾小球内IC中Ig产生自身Ab，可导致病变持续和进展。,免疫反应（体液免疫）,2原位免疫复合物形成： 抗原：肾小球固有抗原(如GBM抗原或上皮细胞糖蛋白)、已种植于肾小球的外源性抗原； 形成：血循环中游离Ab + 肾小球固有Ag（外源性Ag）IC，或血循环中游离Ag+外源性AbIC；,免疫反应（体液免疫）,2原位免疫复合物形成： 沉积部位：肾小球基底膜上皮细胞侧； 影响因素：单核-吞噬细胞的吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等使CIC易沉积于肾小球；机体针对肾小球内IC中Ig产生自身Ab，可导致病变持续和进展。,免疫反应（细胞免疫）,微小病
12、变型肾病和急进性肾小球肾炎早期有细胞免疫因素参与。近年来肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中具有重要作用。但细胞免疫可否直接诱发肾炎，尚不肯定。,炎症反应,1炎症细胞的组成： 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、血小板； 肾小球固有细胞如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞。,炎症反应,2炎症细胞的作用： 产生多种炎症介质； 有些炎症细胞如激活的巨噬细胞还可直接分泌细胞外基质（ECM）成分，产生抑制ECM分解的蛋白酶和激活成纤维细胞。,非免疫机制的作用 1. 剩余的健存肾单位可产生血流动力学改变， 促进肾小球硬化（三高：高灌注、高压力、 高滤过）； 2大量蛋白尿可作为
13、一个独立的致病因素参与 肾脏的病变过程； 3高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一。,临床表现 一、蛋白尿 二、血尿 三、水肿 四、高血压 五、肾功能损害,1定义：尿蛋白超过150mg/d，或尿蛋白 定性阳性称为蛋白尿。若尿蛋白量大于 3.5g/d，称为大量蛋白尿。,蛋 白 尿,2机制： 电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素，共同组成肾小球滤过膜带负电荷，可阻止负电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。微小病变型肾病大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致选择性蛋白尿； 分子屏障：被破坏时，尿中出现大分子血浆蛋白：如免疫球蛋白、C3、巨球蛋白等非选择性蛋白尿。,蛋 白 尿,1定义：离心后尿沉
14、渣镜检RBC3个/HP。 1L尿含1ml血呈现肉眼血尿。 2性质：无痛性、全程性血尿，镜下或肉眼 血尿，持续性或间发性。可为单纯 性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿。,血 尿,3区分血尿来源的方法： 新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。 尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值RBC容积静脉RBC分布曲线的RBC容积峰值；混合性血尿呈双峰。,血 尿,4机制：肾小球基底膜（GBM）断裂，红细 胞通过该裂缝时受血管内压力挤出时 受损，受损的红细胞其后通过肾小管 各段又受不同渗透压和pH作用，呈 现变形红细胞血尿，红细胞容积变 小，甚至破裂。,血 尿,表2. 肾病性水肿和肾炎性水肿的区别,水 肿,发生机制： 钠、水潴留：容量依赖性高血压； 肾素分泌增多：肾素依赖性高血压； 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：如肾内激肽释放酶-激肽和前列腺素生成减少。 多数为容量依赖型，少数为肾素依赖型。但两型高血压常混合存在，有时很难截然分开。,高 血 压,1急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭； 2部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能 损害； 3慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综 合征患者随着病程进展至晚期常发展为慢性 肾衰竭。,肾功能损害,
