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1、心理健康问题的全科医学处理 吉林油田总医院急诊科韩英,第一节 全科医学须全面重视心理健康问题,目前全球有近4亿人患有精神疾病！ 目前患有不同类型和不同程度的精神障碍的人占人群的1015% ！ 四分之一的家庭有至少1名家庭成员有心理障碍或行为障碍 ！ 大学生中有焦虑、恐惧和抑郁的人数高达16%以上 ！ 美国的一项研究显示，27%的全科医生患有抑郁障碍，其中11%的人症状严重，13%的人有自杀意念（Caplan，1994)！,为什么？,一、心理健康问题的含义,Karl Menninger 对于心理健康的含义有一个十分充满人性化的论述。他提出，对于一般人来说不能用“健康”或“异常”这两个极端的概念来
2、评判，取而代之的应是相对的，比较的概念。他认为每个人都处在一条直线上，这条直线的一端是完全健康而另一端是完全异常。人们都不是处在完全健康和完全异常的两个端点上，而是在这条直线上不固定地游移。,二、心理健康问题的层次,（一）心理困扰 （二）心理障碍（精神疾病）,（一）心理困扰,一种心理方面的亚健康状态。 如果情绪波动较大，行为适应出现问题，而且持续时间也较长，开始影响到生活、学习、工作及其他的社会功能。 向心理障碍方面转化 普遍，却往往被所忽视 CCMD3对于恶劣心境的诊断标准是：持续存在的心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。符合症状标准和严重标准至少2年，在这2年中很少有
3、持续2个月的心境正常的间歇期。,（二）心理障碍（精神疾病）,定义 分类,定义,这是指在各种生物、心理以及社会环境因素的影响下，大脑机能受到影响或损害，导致认知、情感、意志、行为等精神活动不同程度障碍的疾病。,分类,非精神病性精神障碍：这类患者意识清楚，无幻觉妄想，没有严重脱离社会生活，有求医的愿望 。 精神病性障碍：实际上，具有精神分裂症终身患病的病人只占很少的比例，人群中的患病率只有5.188.18。,三、心身健康和身心健康,心身疾病（psychosomatic disorder）又称为心理生理疾病(psycho-physiological disease)，是指由于心理因素所致的躯体器质性
4、疾病。 身心反应：当病人在患有某种躯体疾病时会出现因躯体疾病本身所致的心理反应，或者病人患有躯体疾病后继发出现的心理问题或心理障碍。,躯体化障碍 （somatization）,一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。,胃肠道症状 呼吸循环系统症状 神经系统症状 泌尿生殖系统症状 皮肤症状 疼痛症状 女性生殖系统症状 男性生殖系统症状,通过体检和实验室检查都不能发现躯体疾患的证据，对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害也难以做出合理的解释。 优势观念使病人万般痛苦，不断求医，或要求进行各种检查，但检查后的阴性结果和医生的合理解释，均不缓解病人的病情。,第二节 心理问题的评估与
5、诊断,自我功能评估 境遇问题评估 来访动机评估 紧急状况和危机评估 处理方法评估 心理问题的全科医学分类及诊断,自我功能评估,指标 实施,自我功能的评估指标,能善待自己和善待别人，对他人具有爱心，能和别人建立稳定持久的良好人际关系。 能敏锐地感受自己喜、怒、哀、乐的情绪状态，并能贴切地表达这些感受。 能认识和维护自己合理权益。 能确定自己持续努力的目标，在达到目标后能获得一定的满足感。 能做到在工作中持之以恒，克服困难，努力学习，不断进取，尽心尽力。,自我功能的评估指标,能合理安排时间，做到有张有弛，劳逸结合。 能适应不同的环境，同时又有在一定范围内改变不良环境的想法和行动。 能做到自我控制，
6、对己既不放纵也不过于苛刻。 能独立对事物做出判断及决定，并能对所作决定的结果承担责任。 能合情合理地评价环境、评价自己及评价未来。,自我功能评估的实施,环境适应 人际关系 成熟程度 应对能力 自我认同,境遇问题评估,引起来访者心理困扰的引发因素或事件 产生心理问题的程度 在各种压力下来访者自我功能损害的程度,来访动机评估,来访者求助愿望强烈程度 来访者领悟自我问题的能力 能否与全科医师建立良好医患关系的可能性,紧急状况和危机评估,紧急情况：是指一种突如其来的、出人意料的情境和事件，并需要立即对此做出应对。- （擦亮眼睛） 危机：在临床心理学中则是指来访者在自己的生活中面临重大转变或挫折，失去心
7、理平衡的状态，急需得到强有力的心理支持和帮助。,心理危机的判断,对于心理危机的判断一般比较明确，只要来访者遭受重大挫折，心理创伤严重，感到束手无策，悲观绝望，自杀行为，无制约地泄愤，情绪失控等都属于心理危机。 危机干预十分紧迫！-认真、果断、冷静,处理方法评估,能否给来访者作心理咨询？ 是否能让来访者接受某些短程心理治疗或是药物治疗？ 还是转介到综合性医院或专科医院接受诊疗？,通常的处理方法,实施相应的心理测验 做医学方面的有关检查 转介 环境方面的调整 自己实施心理咨询或短程心理治疗,心理问题的全科医学分类及诊断,ICD10，1990临床描述与诊断要点第10版 DSMIV，1994 精神障碍
8、诊断统计手册第4版 CCMD3 ，2000中国精神障碍分类方案与诊断标准,根据CCMD3分类,精神病性障碍 非精神病性精神障碍,精神病性障碍,临床中患者有严重的精神疾病症状，如有妄想、幻觉，情感淡漠或不协调，意志障碍和行为严重反常，没有自知力等。 精神分裂症、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍、偏执性精神病、情感性精神障碍等。,非精神病性精神障碍,患者主要表现为不具备精神病性症状，而是出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁、强迫、疑病等症状或有人格方面的改变。 起病与心理社会因素有关。 病人能了解和认识自己的患病情况，有求医的愿望。 神经症（焦虑、恐惧、强迫、疑病症）、躯体形式障碍、抑郁、适应障碍、
9、创伤后应激障碍、睡眠障碍、饮食障碍、心因性性功能障碍、人格障碍等。,最常见的心理障碍（一）神经症,人群中的发病情况很普遍 这是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、躯体形式障碍等精神障碍。 有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。 症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。 自知力完整或基本完整，病程多迁延。,（二）恐惧症,以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主 病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。 病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。 可分为场所恐惧症，社交恐惧症和
10、特定的恐惧症,（三）焦虑症,是一种以焦虑情绪为主的神经症。 主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。 焦虑症的焦虑症状是原发的。 继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。,（四）强迫症,一种以强迫症状为主的神经症 有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦,（五）躯体形式障碍,一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。 反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。 即使有时存在某种躯体障碍也不能解释所诉症状的性质、程度，或其疼痛与优势观念。 经常伴有焦虑或抑郁情绪。常否认心理因素的存在。此障碍男女均有，为慢性波动性病
11、程。 躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等。,（六）轻性抑郁症,症状程度较轻的抑郁症。 表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝。通常表现为兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退等。 不非常严重，有主动的求治愿望。,（七）适应障碍,. 因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。 病程一般不超过6个月。
12、通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。 有抑郁、焦虑、害怕等情绪症状和退缩、不注意卫生、生活无规律等适应不良的行为，同时常伴有睡眠不好、食欲不振等生理功能障碍。 随着时过境迁，刺激的消除或者通过一定的调整适应了新的环境，精神障碍随之自行缓解。,（八）创伤后应激障碍,这是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致和出现长期持续的精神障碍。 主要表现为反复发生闯入性的创伤性体验重现、梦境，因面临与刺激相似或有关的境遇而感到痛苦和不由自主地反复回想，持续的警觉性增高，持续的回避行为或对创伤性经历的选择性遗忘，对未来失去信心等。,（九）失眠症,是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发
13、于失眠。 包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒时不适感、疲乏，或白天困倦。 失眠可引起病人焦虑、抑郁或恐惧心理，导致精神活动效率下降并影响社会功能。,（十）气功所致精神障碍,气功是我国传统医学中健身治病的一种方法。通常做法是维持一定体位、姿势，或做某些动作，使注意集中于某处，沉思、默念、松弛及调节呼吸等，可出现某些自我感觉和体验。 由于气功操练不当，处于气功状态时间过长而不能收功的现象，表现为思维、情感，及行为障碍，并失去自我控制能力，俗称练气功“走火入魔”。,（十一）病理性赌博,病人有难以控制的赌博和浓厚兴趣，并有赌博行动前的紧张感和行动后的轻松感。赌博的目的不在于获得
14、经济利益。 通常表现为，自己诉说具有难以控制的强烈赌博欲望，虽然努力自控，但不能停止赌博。专注于思考或想象赌博行为或有关情境。病人知道这些赌博发作没有给个人带来收益，对社会、职业、家庭均有不利的影响，但仍然不愿放弃赌博。,（十二）注意缺陷与多动障碍,发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。 症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室），男童明显多于女童。 主要表现为，学习时容易分心，不专心听讲，上课时常做小动作，做作业拖拉，常常出现粗心大意的错误，经常丢失或特别不爱惜东西，难以始终遵守指令，做事难于持久，难以遵守
15、集体活动的秩序和纪律，干扰他人的活动，容易兴奋和冲动，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎等。,（十三）性心理障碍(性变态),有异常性行为的性心理障碍。 特征是有变换自身性别的强烈欲望（性身份障碍）；采用与常人不同的异常性行为满足性欲（性偏好障碍）；不引起常人性兴奋的人物，对这些人有强烈的性兴奋的作用（性指向障碍）。除此之外，与之无关的精神活动均无明显障碍。不包括单纯性欲减退、性欲亢进，及性生理功能障碍。,（十四）人格障碍,人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能
16、造成对社会环境的适应不良病人为此感到痛苦并已具有临床意义。 病人虽然无智能障碍但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年以后程度上可有改善。 通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。 偏执性、分裂样、反社会性、冲动性、表演性、强迫性、焦虑性、依赖性等多种类型。 如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。,（十五）精神分裂症,一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈状态。 主要症状表现为，反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维内容贫乏；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或伴有强制性思维；有被控制或被洞悉体验；原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、有病理性象征性思维或语词新作；情感倒错或明显的情感淡漠；有紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为
