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1、“ 小容量复苏” -失血性休克的一种新的液体疗法,华中科技大学同济医学院附属 协和医院麻醉学教研室 袁世荧,创伤是目前140岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,第三个死亡高峰,因此创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素,初期治疗,液体治疗 Fluid Therapy,为什么强调失血性休克的 初期紧急液体治疗？,外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低。 但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少。,第二个死亡高峰,第三个死亡高峰,第一个死亡高峰,创伤后几分钟到一个小时内,约50%在创伤 瞬间
2、死亡,初期治疗后几周,第二个死亡高峰,第三个死亡高峰,第一个死亡高峰,创伤后几分钟到一个小时内,约50%在创伤 瞬间死亡,初期治疗后几周,第三个死亡高峰,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,创伤后几分钟到一个小时内,约50%在创伤 瞬间死亡,初期治疗后几周,第三个死亡高峰,第一个死亡高峰,第二个死亡高峰,创伤后几分钟到一个小时内,约50%在创伤 瞬间死亡,初期治疗后几周,Shock Trauma,Hypoperfusion Hypoxemia,Inflammatory factors Activiting & Releasing,Complica-tions,Fluid Therapy,休克的并发
3、症： ARDS、Sepsis、MODS,并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关,早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键,失血性休克治疗的内容,手术止血 恢复氧供,机械通气 氧合 液体治疗,液体治疗的时机,1983年Aprahamian et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。 -J Trauma 1983,23:687-690,1990年Kaweski et al: 7000例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。 -J Trauma 1990,30:1215-1218,Dronen et al 研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现： 控制性失血性休
4、克时给予液体治疗，存活率可达100； 非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22。 -Am J Emerg Med, 1993,11:331-335,1994年，Bickell 课题组：,598名不全贯通伤病人(收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗(快速组)，或进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。,-N Engl J Med, 1994,331:1105-1109,1994年，Bickell 课题组：,结果：延迟组存活率更高，并发症更少。,-N Engl J Med, 1994,331:1105-1109,说明：止血前大量液体治疗加重出血。,容量增加，血管静水压增高 凝血功能低
5、下,问题？,Was there something good about no fluids? Was there something bad about using fluids?,问题：,能否取消院前的液体治疗？,回答：,否,Owens TM et al的意见,早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克。,-J Trauma, 1995,39:200-209,失血性休克病人液体治疗的主要目的,(1)恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积； (2) 改善器官和组织毛细血管灌注; (3) 恢复和维持正常的氧运输能力； (4) 预防炎性介
6、质的激活; (5) 预防再灌注所引起的细胞损伤。,对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用13倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。 近年来，较多使用胶体，如血代、血定安、羟乙基淀粉等。,短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。,LR急性肺损伤 Rhee P et al. J Trauma, 1998,44:313,小容量高晶体高胶体渗透压混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或Dextran)因能够迅速
7、恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。,由于其临床用量较小，仅需34ml/kg，故称为“ 小容量复苏”,small volume resuscitation,HyperHAES,7.2%NaCl- 7.2%NaCl- 7.5%NaCl- 6%HES 200/0.5 10%HES 200/0.5 6%HES 200/0.62 HyperHAES Osmohes Hyperhes (德国) (匈亚利) (奥地利) Na+(mmol/l) 1232 1232 1283
8、Cl- (mmol/l) 1232 1232 1283 渗透压(mosm/l) 2464 2464 2570 HES(g/l) 60 100 60 胶体渗透压(mmHg) 36 75 35,RescueFlow ，瑞典 7.5%NaCl-6%Dextran 70,机理,1.血管外液体的重新分布，包括间质和细胞内液体，使得机体心脏前负荷增加； 2.心脏的正性肌力作用; 3.扩张血管使得心脏后负荷降低; 4.通过血液稀释而改善血的粘滞度; 5.减少缺血后的毛细血管后静脉内皮上的中性粒细胞粘附； 6.减少炎性介质的激活和释放。,作用,1.迅速恢复有效循环血容量； 2.改善心脏循环功能； 3.预防或减
9、轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等)； 4.降低颅内压； 5.改善休克病人的免疫功能。,作用,1.迅速恢复有效循环血容量； 2.改善心脏循环功能； 3.预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等)； 4.降低颅内压； 5.改善休克病人的免疫功能。,34ml/kg的高晶体高胶体渗透压混合液输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体的心输出量和动脉压明显升高，至少维持2小时以上。单纯7.5%NaCl可扩充循环血容量为输入量的3.8倍左右，高晶体高胶体渗透压混合液则使得循环血容量约增加为输入量的4.5倍 。,使MAP恢复至休克前水平时所需的输液量和时间 组 别 LR组(n=6) HHS组(n=6) WB组(n=6
10、) 输液量(ml/kg) 41.671.51 4.490.49*# 20.832.58* 时间(min) 16.532.93 1.780.19*# 8.331.03* *P0.01 与LR组相比；P0.01与WB组相比。,错误观念： 通过血压来定义、诊断休克，或判断休克的程度。,对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。,失血时，正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。,正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。,Scalea et al 指出： 在血
11、压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有80的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官灌注减少的证据。 -Scalea TM et al, Crit Care Med, 1994, 22:1610-1615,使DO2恢复至休克前水平所需的输液量和时间 组 别 LR组(n=6) HHS组(n=6) WB组(n=6) 输液量(ml/kg) 52.081.88 10.831.29*# 23.332.58* 时间(min) 20.830.75 4.330.52*# 9.331.03* *P0.01 与LR组相比；P0.01与WB组相比。,作用,1.迅速恢复有效循环血容量； 2.改善心脏循环功能；
12、3.预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等)； 4.降低颅内压； 5.改善休克病人的免疫功能。,作用,1.迅速恢复有效循环血容量； 2.改善心脏循环功能； 3.预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等)； 4.降低颅内压； 5.改善休克病人的免疫功能。,LR和HHS对休克鼠肺组织含水量的影响(n=7) * P0.05 vs 休克前；# P0.05 vs 休克后;P0.05 vs HHS组,对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。 *P0.05 vs休克前，*P0.01 vs 休克前， #P0.05 vs 休克后，P0.05 vs LR组。,作用,1.迅速恢复有效循环血容量； 2.改善心脏循环功能； 3
13、.预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等)； 4.降低颅内压； 5.改善休克病人的免疫功能。,高渗溶液对创伤及失血性休克病人机体细胞免疫功能的影响，主要表现在二个方面：,一方面高渗溶液通过加强T细胞的增殖和增强单核细胞的功能，使得炎性细胞因子如IL1、IL2、IL3、IL6、TNF以及干扰素等的活性增加；,另一方面则通过降低PGE2的浓度，使得IL4、IL10以及TGF等抑制性或抗炎性细胞因子减少，从而增强或改善创伤及失血性休克后病人机体的细胞免疫功能。,Hypertonic-hyperoncotic solution blocks neutrophil activation and vascu
14、lar endothelial adherence,HHS可明显抑制脂多糖诱导的PMN表面CD11b的表达,和HUVEC表面ICAM-1mRNA的表达，能够明显减少中性粒细胞在内皮细胞上的粘附，并减少其过氧化物的释放。,高钠血症？ 高渗状态 组织或细胞的萎缩,问题? Problems,Krll W, et al. Schweiz Rundsch Med Prax, 1998, 87(20):683,细胞或组织的自动容积调节功能,Regulatory Volume Increase (RVI) 调节性(细胞或组织)容积增加 Regulatory Volume Decrease (RVD) 调节性(细胞或组织)容积减少,适应证,各种病因所致的低血容量 有颅内压升高的颅脑损伤,禁忌证,严重脱水患者 明显的高钠血症(150mmol/l) 高渗状态(310mosm/l),相对禁忌证,既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍,推荐治疗方法,一次使用剂量为：4ml/kg 35min内注射完毕 随后继续常规的晶体和胶体液体治疗,结束语,小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点： 1. 实施快捷、方便； 2. 有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿； 3. 改善休克状态下已严重抑制的免疫功能； 4. 维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。,
