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1、Company Logo,宜昌市第一人民医院 妇产科 佐满珍 2014年9月,子宫颈癌诊治新策略,Company Logo,病例再现,处理策略,诊断规范,特殊情形处理,Company Logo,病历摘要,XXX，女，43岁，于2011年11月15日入院,主诉：体检发现子宫肌瘤6年余,经期延长2月 既往月经规律，7天/30天，量中，无痛经 近2月经期延长（10-15天），周期规则， 有同房后阴道出血，色红，自行停止 无腹痛、白带增多等不适，大小便、饮食、 睡眠正常，无体重进行性下降 末次月经 2011年10月28日 门诊以“子宫肌瘤”收入院,病例再现,Company Logo,病历摘要,既往史：
2、平素健康，无肝炎，结核等传染病史，无心脏病，高血压，肾炎等慢性病史，无手术外伤史，无过敏史，无输血史 月经婚育史：20岁结婚，孕4产2，人流2次，顺产2次 体格检查：T36 P 76次/分 R 20次/分 BP 100/60 mmHg ，一般情况可 心肺听诊无异常 腹软，肝脾肋下未及，无压痛，无反跳痛 无移动性浊音。,Company Logo,专科检查,妇科检查： 外阴：已婚型已产型 阴道：畅，壁滑，阴道穹窿弹性好，少量白色分泌物，无异味 宫颈：中度肥大，光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，接触性出血 宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，活动可，压痛（+） 双侧附件区未触及明显异常 三合诊:
3、直肠粘膜光滑，两侧宫旁组织弹性可,两侧骶主韧带弹性可,Company Logo,入院时辅助检查,15/11我院彩超示： TVS 子宫平前位，宫体三径4.64.94.8cm，轮廓不规整，边界不光滑，子宫肌层回声不均匀，右侧壁肌层4.64.9 cm低回声，边界清，明显向外突起 内膜厚1.1 cm，宫腔内可见“O”避孕环，位置正常 宫颈可见多个无回声，较大者大小约0.90.5 cm，宫颈内见范围3.42.51.5cm，边界尚清，形态不规则，其内及周边见血流信号，RI=0.38-0.6，双附件未见明显包块回声，陶氏腔积液深1.4cm。 超声提示： 子宫右侧壁肌瘤 宫颈低回声，伴低阻血供，考虑宫颈癌？建
4、议进一步检查 宫腔内避孕环位正常，宫颈多发囊肿,Company Logo,入院后还需做哪些辅助检查？,血尿常规检查,HGB：79g/L,宫颈细胞刮片,宫颈细胞学检查正常,血生化检查,凝血功能，血糖， 肝肾功能,影像学,B超未见异常,尿常规正常,肝胆双肾,心电图，胸片正常,Company Logo,还需做哪些辅助检查？,乙肝三对、甲肝丙肝梅毒、 艾滋病抗体阴性,阴道镜检+宫颈组织活检,MRI（需先取宫内节育器）,Company Logo,辅助检查,宫颈表面光滑，多个小纳囊，无醋酸白色病变， 宫口内洗肉水样组织，质脆，取内口组织送检,16/11阴道镜检,Company Logo,常见宫颈癌图象,猪
5、油状突起白色上皮 奇异血管,醋酸白色病变 非典型血管,CIN3,白斑镶嵌 点状血管,醋酸白色上皮 粗大异型血管 腺体开口及周围白环,Company Logo,MRI,18/11核磁共振,宫颈后壁见团块病灶向腔内突出，T1WI等低信号，T2W1稍高信号，弥散像呈高信号，边界清， 子宫前壁见直径约4.2cm类圆形肿块向外突出，T1WI 、T2W1均呈低信号。盆腔未见肿大淋巴结 提示：子宫肌瘤、子宫颈癌期可能性大,Company Logo,宫颈鳞状细胞癌,18/11宫颈活检病理,Company Logo,三日确诊,子宫肌瘤 宫颈鳞状细胞癌（几期？） 依据： 1、妇科检查：阴道穹窿弹性好，宫颈：中度肥
6、大，光滑，多发纳氏囊肿，后壁中段有突起，接触性出血；宫体：后位，增大如孕两月余大小，质中，活动可，压痛（+）；三合诊:直肠粘膜光滑，两侧宫旁组织弹性可,两侧骶主韧带弹性可 2、宫颈可见多个无回声，较大者大小约0.90.5 cm，宫颈内见范围3.42.51.5cm，边界尚清，形态不规则，其内及周边见血流信号 3、病检：宫颈鳞状细胞癌,Company Logo,2009FIGO临床分期,I 癌灶局限在宫颈（不包括宫体） IA镜下浸润癌。肉眼所见癌灶，均为IB期 IA1 间质浸润深度4cm II 癌已超出子宫但未达盆壁或未达阴道下1/3 IIA 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润 IIA1 肉眼可见病灶
7、最大径线4 cm IIA2 肉眼可见病灶最大径线 4 cm IIB 癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润 III 癌累及骨盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）引起肾盂积 水或肾无功能 IIIA 癌累及阴道下1/3，没有扩展到盆壁 IIIB 癌浸润达盆壁和（或）引起肾孟积水或肾无功能 癌扩散超出真骨盆和（或）临床侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜 IVA 癌扩散到邻近器官 IVB 远处转移,Company Logo,早期宫颈癌的诊断,临床面临的挑战 目前推荐三阶梯的诊断程序,如何早期诊断？,细胞学,阴道镜,Company Logo,早期宫颈癌的诊断,阴道镜和细胞学的方法联合，对于宫颈癌早期诊断率达到9899.4
8、 对于阴道镜检查不满意者应进一步行宫颈管诊刮 宫颈管诊刮(ECC) 的主要目的是除外宫颈管内的隐匿性病变。其指征包括鳞柱交界部内移、可疑病变累及宫颈管以及可疑腺癌,Company Logo,早期宫颈癌的诊断,宫颈锥切适应症 阴道镜下不能观察到鳞-柱交界部 ECC报告CIN 阴道镜检查怀疑隐匿型浸润，活检为CIN 细胞学检查和组织学检查结果差别过大 可疑腺癌 活检诊断微小浸润。,Company Logo,宫颈癌治疗原则： 早期宫颈癌IA1-IIA1期可以选择手术或放疗 IA1、IA2、IB1、IIA1期首选手术 术后具有危险因素（ 辅助放疗含顺铂的化疗近距离放疗 IB2和IIA2首选含顺铂的同步
9、放化疗， 或者新辅助化疗+手术 保留生育功能： IA1期宫颈锥切； IA2、IB1期肿瘤直径2cm 根治宫颈广切+盆腔淋巴清扫术 （同济科研：先化疗再行宫颈锥切+密切随访） 晚期宫颈癌首选含顺铂的放化疗,,个人理解,Company Logo,宫颈癌手术分级,1974年，Piver等曾描述了五型宫颈癌全子宫切除术的手术方式 型为经腹的筋膜外全子宫切除术（extrafascial hysterectomy），适用于无生育要求的IA1的宫颈癌患者 型为改良的根治性全子宫切除术（modified radical hysterectomy），适用于IA2的宫颈癌患者（手术的范围主要包括从跨越输尿管处结扎
10、子宫动脉，从近侧端切除宫骶韧带以及切除1/2的主韧带仅选择性地切除增大的淋巴结）,Company Logo,宫颈癌手术分级,型为根治性全子宫切除术（radical hysterectomy），即常被称为Wertheim手术方式，最常采用，适用于B和A期的患者（从髂内动脉的分支处结扎子宫动脉，切除宫骶韧带3CM和切除上1/3阴道，系统性双侧盆腔淋巴结清扫术） IV型为扩大的根治性全子宫切除术（extended radical hysterectomy）很少采用，输尿管从膀胱子宫韧带完全解剖游离，牺牲膀胱上动脉，以及切除3/4的阴道 型又称为部分盆腔廓清术：适用于放疗后中心性复发累及输尿管远端或膀
11、胱。手术范围在根治性子宫切除的基础上切除受累的膀胱和输尿管。,Company Logo,手术方法评估,缺点:时间相对长、严重并发症中转开腹、费用、术者培训,：,缺点：伤口大，感染多、恢复慢,优点: 切口小，创伤小，干扰少，视野大，排气快，活动早、康复快,优点：视野宽、暴露、缝扎止血彻 底，触觉、预防各种手术并发症,Company Logo,特殊病人的治疗,保留生育功能的手术治疗 术后的辅助治疗 新辅助化疗 复发或远处转移病例的治疗 特殊情况下宫颈癌的处理,Company Logo,保留生育功能的手术治疗,适宜是A1期 基本的条件有肿瘤的浸润必须3 mm；无血管、淋巴管的浸润；锥切的内、外边缘阴
12、性；宫颈管诊刮阴 边缘阳性者残余浸润性病变的发生率为22 边缘阳性者应行重复锥切以除外深层浸润,宫颈锥切术,Company Logo,保留生育功能的手术治疗,trachelectomy Dangent 于1987年提出了保留生育功能的根治性子宫颈切除术，并于1994年首次报道了28例在腹腔镜下行淋巴结清除及经阴道的保留子宫的子宫颈根治术手术 1997年，Smith 又提出了开腹的根治性子宫颈切除术 临床分期IA2或IB1期；肿瘤直径2 cm；无血管、淋巴管的浸润；无淋巴结转移。,根治性子宫颈切除术,Company Logo,根治性子宫颈切除术后处理,一般建议在实施根治性子宫颈切除术后避孕 61
13、2个月 分析107例接受根治性子宫颈切除术患者 术后的161次妊娠 早孕期的流产率为21 中孕期流产率8 早产率20 足月产率50,Company Logo,术后的辅助治疗,取决于预后相关的高危因素 腹膜后淋巴结状态 原发瘤直径 肌层浸润的深度 血管-淋巴管间隙是否受累 宫旁组织浸润程度 阴道切缘 组织细胞类型,Company Logo,肿瘤复发因素,肿瘤复发的高度危险： 具有淋巴结阳性 宫旁或手术边缘阳性者 中度危险的特点是淋巴结阴性，但具有原发瘤的高危特征 肿瘤的直径4 cm 肌层浸润的深度1/2 血管-淋巴管间隙受累,Company Logo,新辅助化疗,新辅助化疗（neoadjuvan
14、t chemotherapy） 所谓新辅助化疗是指在对某一肿瘤实施规范的治疗之前而进行的化疗。对于宫颈癌而言，在进行标准的手术或放射治疗前开始的化疗为新辅助化疗。 目前在宫颈癌手术之前进行的新辅助化疗主要针对临床B2期、IIA2的患者，以缩小肿瘤的体积，增加手术的可切除性，可能改善患者的长期生存期。,Company Logo,新辅助化疗,美国妇科肿瘤组（GOG） 鳞癌： DDP 60mg/m2， iv 第1天 长春新硷1.4mg/m2，iv 第1天 博来霉素20mg/m2， iv 6h，第13天 每10 d一疗程，共3疗程 或PT方案 腺癌： DDP 25mg/m2， iv 第1 3天 丝裂霉
15、素 10mg/m2 iv 第1 天 或PAF方案 DDP 25mg/m2， iv 第1 3天 ADM 30mg/m2， iv 第1 天 5-FU 500mg/m2 ，iv 第1 3天,Company Logo,复发或远处转移病例的治疗,宫颈癌治疗后的复发与肿瘤的临床期别明显相关 大多数复发出现在初治后的2年内。 所谓中心性复发是指阴道顶端或盆腔的复发，无盆壁受累，可以手术也可以放疗，取决初次治疗选择 姑息性放疗可以用来治疗盆腔的疼痛或出血 姑息性化疗可以用于对局部治疗无效的转移性或复发性病变的治疗。有效的药物包括，DDP的有效率约23，异环磷酰胺约22，紫杉醇约17,Company Logo,
16、特殊情况下宫颈癌的处理,妊娠期间宫颈癌的诊断和处理 发生率约为 1.2/10 000妊娠。有学者放宽到产后的12个月之内，浸润癌的发生率约为4.54/10 000妊娠 妊娠期宫颈癌的症状包括阴道出血、阴道异常分泌物、性交后出血以及盆腔痛等，约有20的患者无症状 宫颈癌的三阶梯诊断仍适合于妊娠期患者，只是对检查者资质要求更高,Company Logo,1、妊娠期间宫颈癌的诊断,应在可疑的部位取活检，而不是常规的四点活检。 不能行宫颈管诊刮 不满意阴道镜者612周时重复检查1次。 如阴道镜下活检提示微小浸润或可疑腺癌，患者处于中孕期，可以行锥切术明确诊断；如患者处于晚孕期，则可等待分娩后行锥切术活检。,Company Logo,妊娠期间宫颈癌的诊断,妊娠期孕妇处于良好的医疗监护下，易早期诊断 64.3患者在早孕期做出
