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1、导 言,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南提出了医务人员为疑似或确诊的 ACS 患者在出现症状后最初几小时内进行诊断和救治的流程 本指南主要涉及与诊断和初步急救相关的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症初级治疗的各个环节，而不用于指导ED以外的治疗流程,导 言,对 ACS 患者进行治疗的首要目标是 1、减少急性心肌梗死 (AMI) 患者的心肌梗死范围，保留左室 (LV) 功能、防止心力衰竭、减少心血管并发症 2、避免出现主要心脏不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及紧急血运重建,导 言,3、治疗 ACS 的急性致命并发症，如 心室纤颤 (VF) 无脉性室性心动过速(VT)
2、 不稳定型心动过速 有症状的心动过缓 肺水肿 心源性休克 AMI 的机械性并发症,患者和医务人员识别 ACS,医务人员应尽早识别可能的 ACS 患者，以便尽快开始评估、适当分诊以及治疗；对于 STEMI，还有助于尽早通知接诊医院准备实施紧急再灌注治疗 以下3个时间段会发生对治疗的延误： 1、自症状出现至患者就诊的时间 2、从院前运送至医院急诊科的时间 3、急诊科内评估时间,患者和医务人员识别 ACS,在院外和 ED 环境中，应综合分析 ACS 的症状与其他重要信息（生物标志物、风险因素、ECG 和其他诊断性测试）以进行分诊或决定治疗方案 AMI的胸痛症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时间（如大
3、于15至20分钟） 典型的 ACS 相关症状除胸部不适外，还有气促、出汗、恶心、呕吐和眩晕等,初始急救治疗,迅速识别 ACS 症状 及时启动EMS系统 对心脏停搏患者实施高质量的CPR 快速找到并使用自动体外除颤器(AED),初始急救治疗,EMS调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近期胃肠道出血体征的患者在等待EMS人员抵达时咀嚼阿司匹林（160 至 325 mg）（IIa 类，LOE C） EMS人员应熟悉ACS就诊程序并能够确定症状开始时间 EMS人员应在现场检测生命体征和心律，并准备在必要时实施CPR和电除颤 对疑似ACS患者，EMS人员在进行初始治疗时给氧，如果患者呼吸困难、出现低
4、氧血症或有明显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度 94%（I 类，LOE C）,初始急救治疗,应每隔3至5分钟给予硝酸甘油，对于初始收缩压 90 mmHg 或低于基础血压 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有剂型的硝酸酯类药物 应对硝酸酯不能缓解胸痛的STEMI患者用吗啡（I类，LOE C） 不稳定性心绞痛(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使用吗啡,院前 ECG,对于所有表现出ACS体征和症状的患者，应尽早描记12/18导联心电图(ECG) 通过数据传输，医生可对ECG进行远程解读，或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出STEMI 院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别 S
5、T 段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊医院现场传输 ECG 或计算机报告（I 类， LOE B） 应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMI的消息（I类，LOE B）,院前溶栓治疗,临床试验表明，对于确定的STEMI患者或新发及可能新发的左束支传导阻滞(LBBB)患者，在其缺血性胸部不适症状发作后尽快开始溶栓治疗有助于提高存活率 前瞻性研究证实，STEMI患者接受院外溶栓治疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率 荟萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与院前医务人员的培训和经验无关,院前溶栓治疗,当选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次联系医疗机构的30分钟之内尽快使用溶栓剂（I类，L
6、OE A） 强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件： 熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读12导联心电图、具备高级生命支持经验、与接诊机构联系、接受过 STEMI 治疗培训或咨询有这方面经验的医师（I类，LOE C）,院前分诊和转运,约40% 心肌梗死患者由 EMS 人员进行初始医疗干预 院前识别STEMI的能力有助于选择特定的医院 从现场直接分诊至一所能够进行PCI的医院可减少确定性治疗前所花费的时间，提高疗效 一项大型回顾性对照临床试验结果表明，当运送患者的时间小于30分钟时，死亡率显著降低 （8.9% VS 1.9%）,院前分诊和转运,由于EMS人员将患者分诊至PCI医院所需时间的增加可能
7、导致预后不良，应保证从最初医疗干预至球囊扩张的时间 90 分钟且运送时间相对较短（ 30 分钟）（IIa 类，LOE B） 对于症状出现 2 小时以内或预计到 PCI 治疗延误的患者，推荐使用溶栓治疗,此时与PCI相比，溶栓治疗有相似或更好的疗效，尤其是当溶栓治疗获益大于出血风险时（如患者年轻或患有前壁 MI）（I类，LOE B）,治疗系统,合理的 STEMI 治疗方法需要整合社区、EMS、急诊科和医院的资源 最适当的STEMI治疗系统由“拨打电话”启动EMS开始 医院相关的问题包括ED方案、启动心脏导管室和收入冠状动脉重症监护病房（CCU）,治疗系统,加强对涉及 EMS 和院前急救人员的培训
8、，对于达到最佳再灌注时间十分重要 如果由急救医生启动包括心脏导管团队在内的 STEMI再灌注治疗程序，可显著缩短再灌注治疗所需时间，且“假阳性”启动的发生率较低，在0%至14%范围内,重点评估和 ECG 风险分层,ED 医务人员应快速评估可能的ACS患者，在10分钟内获得该患者有针对性的病史，同时为患者连接监测仪并获得12导联心电图（若未在院前完成） 评估应关注胸部不适、相关体征和症状、心脏病史、ACS的危险因素以及可能不适用溶栓或其他疗法的情况 如果患者为STEMI，再灌注的目标是在患者送达后 30 分钟内进行溶栓治疗或在患者送达后 90 分钟内给予 PCI（I 类，LOE A）,重点评估和
9、 ECG 风险分层,院内评估期间可能产生延误的时段包括从入院至获得数据、从数据(ECG)至决定以及从决定至用药（或PCI），这4项院内治疗的要点常被称为“4D” Door Data Desition Drugs,重点评估和 ECG 风险分层,当患者表现出疑似 ACS 的体征和症状时，急诊科医生可以凭ECG 结果将患者分为 3 大类型： 1. ST段抬高或可能新发的 LBBB：表现为ST段在2个或更多邻近导联内抬高，这一类型即ST段抬高心肌梗死 (STEMI),重点评估和 ECG 风险分层,2. 伴随胸痛或胸部不适的缺血性ST段压低0.5mm (0.05mV)或动态T波倒置即UA/NSTEMI，
10、非持续性或暂时性ST段抬高0.5mm且持续时间小于20分钟也属于这一类 3. 无诊断意义的正常或略微不正常的 ECG（即非特异性ST段或T波改变），这种ECG没有诊断意义且无法得出缺血的结论，需要进一步的风险分层,心脏生物标志物,对疑似 ACS 患者的评估过程中常能测到系列生物标志物水平 肌钙蛋白是首选的生物标志物，它的敏感性高于肌酸激酶同工酶(CK-MB) 肌钙蛋白有助于诊断、风险分层和确定预后 肌钙蛋白水平上调与死亡风险的上升有关，上调幅度越大,表明预后不良的风险越高,心脏生物标志物,对于STEMI患者，不应为等待生物标志物结果而延误再灌注治疗 除非持续性胸痛已持续6至8小时，否则这些测试
11、在就诊的最初4至6小时内并不灵敏 因此，心脏生物标志物在院前环境中用处不大 如果生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态，推荐在症状出现后6至12小时内重新测试（I 类，LOE A）,心脏生物标志物,没有足够证据支持在院内外进行肌钙蛋白的即时检测 (POCT) 同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠肽(BNP)、N端脑钠肽前体、D-二聚体、C-反应蛋白、缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白 A (PAPP-A) 或白细胞介素-6,STEMI,STEMI患者常有一条或以上冠状动脉完全阻塞 初始治疗的主要目的是用溶栓（药物再灌注）或PCI（机械再灌注）进行早期再灌注 医务人员应迅速识别 STEM
12、I患者并快速筛查其相关指标以及是否对溶栓治疗与PCI有禁忌 不论是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑转移至 PCI 机构,UA 和 NSTEMI,院前有时很难分辨不稳定性心绞痛 (UA) 和 NSTEMI，这两种 ACS 都呈现类似的症状和ECG 这些患者常有部分或间断闭塞的血栓，血栓形成和降解的动态本质与临床特征相符（如临床症状此消彼长） ECG 将显示一系列缺乏有诊断意义的 ST 段偏移，包括正常的、轻微非特异性 ST 段/T 波改变、以及显著的 ST 段压低与 T 波倒置,UA 和 NSTEMI,UA/NSTEMI的治疗策略包括抗血小板、抗凝血酶和抗心绞痛疗法并进行风险分层 这些不同
13、组别的患者应禁用溶栓治疗，溶栓甚至还会带来危害 应对生物标志物结果呈阳性或有不稳定临床特征的患者考虑使用有创治疗,胸痛单元模式,胸痛观察应在某一专门的区域（即内科胸痛单元CPU）或通过ED/医院（即虚拟CPU）进行 胸痛观察方案是一个快速患者评估系统，包括首次病史和体格检查、一段时期的观察、连续心电图和连续血清心脏标志物的测量,胸痛单元模式,对疑似 ACS、初始生物标志物正常和非缺血性 ECG 的患者，推荐使用胸痛观察方案作为在 ED内安全有效的评估患者的策略（I 类，LOE A） 对排除 AMI的患者，仍应评估心肌缺血或冠状动脉疾病的可能性,初始一般性疗法,在ED，一些初始治疗手段适合所有疑
14、似ACS患者,这些手段包括: 持续的心脏监测 建立静脉 (IV) 通路 考虑给予氧气和药物,吸氧,血氧饱和度的无创监测可用于决定是否需吸氧 对于呼吸困难、有心力衰竭体征、休克或动脉氧合血红蛋白饱和度 94% 的患者应进行给氧（I 类，LOE C） 对无并发症的AMI或无低氧血症及心力衰竭的ACS患者常规性使用氧气的证据并不充分,吸氧,已证明吸氧能够限制动物的缺血性心肌损伤，但人体试验表明吸氧有益的证据非常有限 一项病例研究发现对患者给氧能够改善心电图的ST段变化，其他研究表明高流量的给氧对人体有害,阿司匹林和非甾体抗炎药,在数项临床研究中，早期给予患者阿司匹林（乙酰水杨酸 ASA）与死亡率的降
15、低相关 阿司匹林迅速产生临床抗血小板疗效，几乎完全抑制血栓素A2的生成，它能够在溶栓治疗后减少冠状动脉再闭塞及心肌缺血复发 多项研究支持阿司匹林给药的安全性，故除非患者有已知的阿司匹林过敏或活动性胃肠道出血，否则应尽快给予所有疑似 ACS 患者阿司匹林片剂（I 类，LOE A）,阿司匹林和非甾体抗炎药,在梗死存活率研究(ISIS-2)中，单纯使用阿司匹林降低了AMI死亡率，疗效与链激酶有叠加作用 阿司匹林能够显著降低AMI患者的血管事件发生率、非致命性AMI和血管疾病的死亡率 阿司匹林对NSTEMI患者同样有效，推荐剂量为160至325mg 与吞服片剂相比，咀嚼或肠溶阿司匹林吸收更快 阿司匹林
16、肠栓剂(300mg)是安全的，用于严重恶心、呕吐或上胃肠道紊乱的患者,阿司匹林和非甾体抗炎药,应禁用其他非甾体抗炎药 (NSAIDS)，一旦发现，患者应立即停用 不应在STEMI患者住院期间给予NSAIDs（阿司匹林除外）、非选择性与COX-2选择性药物，因为使用上述药物可能会导致死亡、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险上升（III 类，LOE C）,硝酸甘油（三硝酸甘油酯）,硝酸甘油对血流动力学表现出有益的影响，包括冠状动脉（特别是斑块破裂区域）、外周动脉床和静脉容量血管的扩张 硝酸甘油治疗的优势是有限的，尚无结论性证据支持对AMI患者常规使用静脉、口服或局部硝酸酯疗法 当患者低血压或硝酸甘油可能排斥其他已知药物，如ACEI时，应谨慎考虑使用,硝酸甘油（三硝酸甘油酯）,缺血性不适患者应接受每隔3至5分钟最高3个剂量的舌下或喷雾剂硝酸甘油，直至疼痛缓解（I 类，LOE B） 需抗心绞痛治疗、血流动力学稳定且无顽固性缺血症状的患者可局部硝酸酯给药 明显的ACS症状、生化异常以及持续胸痛的患者，可紧急使用肠外制剂而非口服制剂 应在最初的24至48
