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1、创伤骨科患者VTE预防,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例,DVT预后较差 2年死亡率20% 8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括： 深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 199
2、5;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS）,DVT并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深静脉血栓 (DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子来源于DVT,VTE：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al. Am J Me
3、d. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,约80% DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 沉寂的杀手！,VTE的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症,创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化 留置导管,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,
4、循环淤滞：,维柯氏三角（Virchows triad）,骨科创伤易引发VTE,严重骨科创伤及相应手术： 破坏血管壁 造成血流阻断 骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞 大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变,涉及维柯氏三角三个方面,创伤骨科的VTE发生率较高,历史数据,现代数据,创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究1,20世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率 2,1. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379. 2. Se
5、vitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.,多种骨折均可导致VTE发生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a mu
6、lticenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,656例因髋部骨折而手术的创伤患者,发生DVT的创伤患者中： 下肢骨折患者比例超过50%,2003,112004,10 天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547 例新鲜四肢骨折患者中，12.4% 发生DVT,中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9,对于每一位VTE患者，预防降低费用,VTE有效预防,降低院内外的DVT/PE发生,
7、降低潜在VTE治疗费用,VTE 院内： 61620.74 元 院外： 45481.24 元 复发VTE： 6528.37 元 远期并发症 PTS： 12969.75 元/年 CTEPH： 74432.05 元/年,预防,治疗,99.2-161.3 元/日,1,2,3,创伤骨科患者VTE发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,多国指南： 创伤是VTE重要的风险因素,1. ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会 EAST,ACCP指南（2008版）： 外科手术和创伤是VTE的风险因素,外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）,2008,Chest. 2
8、008;133:381S453S. http:/ 2008;133:381S453S.,美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南： 循证医学证明创伤是VTE的危险因素,创伤后发生VTE的危险因素,美国东部创伤外科学会 EAST,1级建议： 脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。 2级建议： 高龄增加VTE的危险； 严重创伤和大量输血增加VTE的危险； 传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。,I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据 II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析,Freder
9、ick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危险分级,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,循证医学： 创伤患者VTE相关风险因素分析,美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，,90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素,Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.,ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：,有风险因素=预防； 无禁忌证=药物预防,Chest. 200
10、8;133:381S453S.,1A：所有急性SCI患者均应预防VTE,Chest. 2008;133:381S453S.,1A：髋部周围骨折患者应进行VTE预防,Chest. 2008;133:381S453S.,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,ACCP指南： 利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防,髋膝关节置换术、髋部骨折手术,重大创伤、 脊髓损伤,口服Xa因子抑制剂 利伐沙班,http:/ Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便 治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导的血小板减少症 出血发生率高 长期应用有导
11、致骨质疏松的风险,治疗窗窄 疗效不可预测 需要监测 出血发生率高 与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便 能引起肝素诱导的血小板减少症 长期应用有导致骨质疏松的风险 长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便 长期抗凝治疗者需换用华法林,利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接Xa因子 抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性， 需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,拜瑞妥：独特的作用机制,全球第一个口服直接Xa因子抑制剂,Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步,拜瑞妥通
12、过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发,最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险,拜瑞妥具有可预测的药代动力学,生物利用度高 (10mg, 80100%) 快速起效（给药后24小时血药浓度达峰） 半衰期 711小时 与常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小 双通道消除: 1/3 以原型从肾脏消除 2/3 通过肝脏代谢成无活性的产物 多次给药之后无明显蓄积 无主要或活性的循环代谢物 不受食物影响 无需常规凝血功能监测,Kubitza et al., Eur J Clin Pharmaco
13、l 2005; Clin Pharmacol Ther 2005; Blood 2006; Weinz et al., ISSX 2004,依诺肝素,利伐沙班 10 mg od,骨科III期临床试验RECORD 1- 4,必须行双侧静脉造影,R,术后68小时,第一天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30mg bid; 2,40mg od; 2,40mg od; 2,40mg od; 5,依诺肝素治疗(mg); 疗程(周),3148,2531(中国:161),2509 (中国:325),4541,随机化的患者数,利伐沙班治疗 疗程 (周),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,随后口
14、服安慰剂3周,手术前晚 RECORD1, 2和 3,术后1224小时 RECORD4,手 术,随 访,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1、2、3同步发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀上,RECORD 4于2009年5月发表在柳叶刀上,RECORD1: 全髋关节置换术后VTE预防,总 VTE,重大 VTE,症状性VTE,大出血,0.1%,0.3%,3.7%,1.1%,2.0%,0.2%,0.5%,0.3%,RRR
15、88% p 0.001,1,2,3,4,RRR 70% p 0.001,Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:276575.,发生率 (%),0,NS,NS,依诺肝素 40 mg o.d.（5周）,利伐沙班 10 mg o.d.（5周）,RRR：相对危险度下降,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008.,RECORD2:全髋关节置换术后VTE预防,Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139,总 VTE,发生率 (%),0.1%,0.1%,9.3%,2.0%,5.1%,0.6%,1.2%,0.2%,RRR 79%,重大VTE,RRR 88%,症状性 VTE,大出血,0,2,4,6,8,10,RRR 83%,p0.0001,p0.0001,p=0.004,RRR：相对危险度下降,Kakkar AK et al. Lancet 2008.,RECORD3:全膝关节置换术后VTE预防,发生率 (%),Lassen et al., N En
