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1、健康风险评估和风险管理,石元刚 教授 第三军医大学营养与食品卫生学教研室,第一节 风险与风险管理,风险_是人们在生活中经常经历的一种状况。广义而言，人们使用“风险”来描述结果不确定的状况。当实际结果与预期结果存在差异的时候，风险就产生了。生活本身是充满风险的，健康风险又是生活中最常见的风险之一。,人类始终在寻求保障。这种对安全保障的寻求推动着人类不断认识风险，规避风险，直至有意识地建立制度，使用管理技术，逐步实现风险管理。可以说，认识风险，规避风险，管理风险伴随着人类进化和发展的整个过程，没有对风险的认识和有效的防范，就没有人类今天的昌盛。,名词概念： 纯粹风险_当损失是否发生存在不确定性时，
2、既是纯粹风险。纯粹风险不会带来任何收益的可能性，而只是损失的可能性。纯粹风险的事例包括由于火灾或洪水造成的财产损坏的不确定性，或由于事故或疾病造成非自然死亡的预期。,投机风险_与纯粹风险相对，当某种既可能产生收益也可能造成损失的事件存在不确定时，则是投机风险。商业投资和赌博就是投机风险的事例。,静态风险_静态风险来自于处于稳定均衡的不变社会。纯粹风险和投机风险都可以在一个相对稳定的环境下发生。例如雷电、风暴和死亡等随机事件引起的不确定性，以及在稳定的社会经济环境中，商业行为引发的不确定性都属于静态风险。,动态风险_动态风险产生于变化了的环境。同样，在变化了的环境中可以发生纯粹风险和投机风险。新
3、技术的普及带来的医疗费用上涨，药物不良反应引起的健康损失，以及治安恶化带来的投资减少等事例就是动态风险。,主观风险_是指对于给定事件的结果有疑虑的人所处和心理状态，其本质是一种心理的不确定性，这种不确定性是源于个人的思维方式或心理状态。,客观风险_是预期经验与现实可能之间的差异。 人们认识风险的目的是为了管理风险。只有成功的实现了风险管理，人们才能够有保障。尽管风险管理手段千差万别，但是，所有的风险管理都必须经历以下几个步骤：,一、识别风险,识别风险是衡量风险、控制风险的前提，没有发现风险，衡量风险、控制风险就无从谈起。对健康风险而言，早期发现具有非同寻常的重要意义，掌握风险识别标准和技术是识
4、别风险的关键。,识别风险是风险管理的基础，是在进行了实际调查研究之后，运用各种方法对尚未发生的潜在的及存在的各种风险进行系统地归类，并总结出面临的所有风险。风险识别所要解决的主要问题是：风险因素、风险的性质以及后果，识别的方法及其效果。,二、评估风险,风险评估就是对风险存在及发生的可能性以及风险损失的范围与程度进行估计的衡量。其基本内容是运用概率统计方法对风险的发生及其后果加以估计，得出一个比较准确的概率水平，为风险管理奠定可靠的数学基础。风险评估的具体内容包括三个方面：要确定风险事件在一定时间内发生的可能性，即概率的大小，并且估计可能造成损失的严重程度。根据风险事件发生的概率及损失的严重程度
5、估计总体损失的大小。根据以上结果，预测这些风险事件的发生次数及后果，为决策提供依据。,三、选择风险管理方法,风险管理是指面临风险者进行风险识别、风险估测、风险评价。,四、实施与反馈,风险管理是指要在认识风险的基础上，对可能的风险加以防范和控制。因此制定和实施风险管理方案十分重要，没有方案，风险管理无的放矢。有了方案还要在实施过程中不断总结经验，在风险发生的全过程，即事前、事中和事后及时反馈信息，提高风险管理的效率。,第二节 健康风险评估的定义与历史,风险不仅存在于人们所有社会生产生活活动中，也存在于人类自身的生、老、病、死过程中，健康风险一旦发生，会给个人、家庭和社会带来一定程度的损失。健康风
6、险同样需要积极地管理和应对。健康风险评估则是进行健康风险管理的基础和关键。,一、健康风险评估的定义,健康风险评估（HRA）是一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种疾病导致死亡的可能性。,1. 健康状况 随着生物心理社会医学模式的产生和建立，人们对健康状况的认识和理解不断深入，简单地说，健康的多维性、健康的阶段性与连续性成为人们对健康认识的最重要的两个方面。健康的多维性是指健康包括躯体健康、心理健康和社会适应能力良好三个方面；健康的阶段性与连续性是指从绝对健康到绝对死亡，个体要经历疾病低危险状态、中危险状态、高危险状态、疾病产生、出现不同的预后等多个阶段，且各个阶段
7、动态连续，逐渐演变。,2. 未来患病和/或死亡危险 这是健康风险评估的核心，即依据循证医学、流行病学、统计学等的原理和技术，预测未来一定时期内具有一定特征的人群的病死率或患病率。传统的HRA用于估计死亡的概率，即病死率。健康风险评估是在概率论的基础上，对未来患病和/或死亡危险的预测。 健康风险评估结果的表达方式（举例）,3. 量化评估 这是健康风险评估的一个重要特点，即评估结果是量化的、可对比的。常见的HRA评估结果指标有：患病危险性、健康年龄、健康分值等，其基本思想都将健康危险度的计算结果通过一定的方法转化为一个数值型的评分。,例如：患病危险性可以用患病的概率值作为结果（1个介于0和1之间的
8、小数，典型的例子就是死亡危险性，即死亡的概率。0=永生，1=死亡），也可以用某一个体在其所在的人群中根据危险性的高低排序而得到序位情况来表示（某人在人群中的患病危险性是20%，表示他/她的患病风险位于该人群的第20百分位数）。,二、健康风险评估的历史,11940年，Lewis C.Robbins医生首次提出健康风险评估的概念。他从当时进行的大量子宫颈癌和心脏疾病的预防实践工作中总结了这样的一个观点：医生应该记录病人的健康风险，用于指导疾病预防工作的有效开展。他创造的健康风险表，赋予了医疗检查结果更多的疾病预测性含义。,21950年，Robbins担任公共卫生部门在研究癌症控制方面的领导者，他主
9、持制定了10年期死亡率风险表格，并且在许多小型的示范教学项目中，以健康风险评估作为医学课程的教材及运用的模式。,320世纪60年代后期，随着人寿保险精算方法在对病个人体死亡风险概率的理化估计中的大量应用，所有产生量化健康风险评估的必要条件准备就绪。,41970年，Robbins医生和Jack Hall医生针对实习医生共同编写了如何运用前瞻性医学一书，阐述了目前健康危险因素与未来健康结局之间的量化关系，并提供了完整的健康风险评估工具包，包括问卷表、健康风险计算以及反馈沟通的方法等。至此，健康风险评估进入大规模应用和快速发展的时期。,第三节 健康风险评估的技术与方法,一、健康风险评估的原理与技术,
10、健康风险评估包括三个基本模块：问卷、危险度计算、评估报告。今天，绝大多数健康风险评估都已计算机化。下面分别对这三个模块进行阐述。,（一）问卷 问卷是健康风险评估进行信息收集的一个重要手段，根据评估的重点与目的不同，所需的信息会有所差别。一般来讲，问卷的主要内容包括：生理、生化数据、如身高、体重、血压、血脂等；生活方式数据，如吸烟、膳食与运动习惯等；个人或家庭健康史；其他危险因素，如精神压力；,态度和知识方面的信息（有时候需要）。这些住处可由个人自行填报或由医务人员帮助提供，无论通过何种途径取得数据，其准确性都是首先需要保证的，它直接关系着后续的风险度计算及其结果，故应分清和强调各方提供问卷数据
11、的责任和义务。,（二）风险的计算 健康的风险评价是估计具有一定健康特征的个人会不会在一定时间内发生某些疾病或健康的结果。常用的健康风险评价一般以死亡为结果，由于技术的发展及健康管理需求的改变，健康风险评估已逐渐扩展到以疾病为基础的危险性评价；因为后者能更有效地使个人理解危险因素的作用，并能更有效的实施控制措施和减少费用。,在疾病危险性评价及预测方面一般有两种方法。一是建立在单一危险因素与发病率的基础上，将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示其强度，得出的各相关因素的加权分数即为患病的危险性。,建立在多因素数理分析基础上，即采用统计学概率理论的方法来得出患病危险性与危险因素之间的关系模型
12、。为了能包括更多的危险因素，并提高评价的准确性，这种以数据为基础的模型在近几年得到了很大发展。所采取数理手段，除常见的多元回归外，还有基于模糊数学的神经网络方法及基于Monte Carlo的模型等。,相对危险性与绝对危险性的区别,相对危险性反映的是相对于一般人群危险度的增减量。一般人群的危险度是按照人口的年龄性别死亡率来计算的。如果把一般人群的相对危险性定成1，那么其他的相对危险性就是大于1或小于1的值。个人的相对危险性乘以一般人群的相对危险性就是若干年后死于某种疾病的概率。,如果引起死亡的危险因素有多个，除了相对危险性外，还要用更准确的方法来估算。例如，在心血管疾病中，很多健康评估用基于弗雷
13、明汉心脏疾病研究的logistic回归方程来计算危险性的。,除用相对危险性来表示风险评估的结果外，按病种的评估方法一般都是以发病率为表示方法，也就是未来若干年内患某种疾病的可能性，又称为绝对危险性。,（三）评估报告 健康风险评估报告的种类和各种报告的组合千差万别，较好的情况是评估报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。同时，与健康风险评估的目的相对应，个人报告和一般包括健康风险评估结果和健康教育信息。人群报告则一般包括对受评估群体的人口学特征概述、健康危险因素总结、建议的干预措施和方法等。,评估结果是健康风险评估报告的主要内容，其表达方式可是多种多样。为方便个人
14、理解，评估提供者一般都会辅之以报告的简要解释和医生的详细解读，健康教育信息则依据个人的评估结果针对性地给出，其形式也可以是多种多样的。可以预见的是，随着互联网的不断普及，由于具有受众广、更新快、可及性强等特点，通过网络发布健康教育信息会成为一种重要的教育形式。,二、健康风险评估的种类与方法 从不同的角度出发，健康风险评估可进行多种分类。例如，按应用的领域区分，健康风险评估可分为：临床评估，包括体检、门诊、入院、治疗评估等；健康过程及结果评估，包括健康状况评估、患病危险性评估、疾病并发症及预后评估等；生活方式及健康行为评估，包括膳食、运动等的习惯评估；公共卫生监测与人群健康评估，从人群的角度进行
15、环境、食品安全、职业卫生等方面的健康评估。,评估结果（举例）,从评估功能的角度，对常见的健康的风险评估种类及其方法进行介绍。 （一）一般健康风险评估 即前面所述，通过问卷、危险度计算和评估报告3个基本模块进行的健康风险评估。此处从略。,健康教育信息（举例）,（二）疾病风险评估 疾病风险评估的目的区别于一般的健康风险评估，疾病风险评估指的是对特定疾病患病风险的评估。其目的主要有： 1筛查出患有指定疾病的个体，引入需求管理或疾病管理。 2测量医生和/或患者良好临床实践的依从性与有效性。 3测量特定干预措施所达到的健康结果。 4测量医生和/或患者的满意度。,一般健康风险评估的特点对于疾病风险评估一样
16、适用。此外，疾病风险评估还具有以下特点： 1.注重评估客观临床（如生化试验）指标对未来特定疾病发生危险性。 2.流行病研究成果是其评估的主要依据和科学基础。 3.评估模型运用严谨的统计学方法和手段。 4.适用于医院或体检中心、健康/人寿保险中的核保与精算。,（三）疾病风险评估与健康管理策略 疾病风险评估作为健康风险评估的一个主要类型，与健康管理措施有着密切的联系。某种程度上说，疾病风险评估起着健康管理分流器的作用，通过疾病风险评估可对人群进行分类，对处于不同风险类型和等级的个人或人群实施不同的健康管理策略，实现有效的全人群健康管理。,（四）疾病风险评估的方法： 如同前面特点中所述，疾病风险评估的方法直接来源于流行病学的研究成果，其中，前瞻性队列研究和对以往流行病研究成果的综合分析及循证医学是最为主要的方法。前者包括生存分析法、寿命表分析法等，后者包括Meta分析、合成分析法等，具体方法可参见相关流行病学、统计学和循证医学书籍，此处不再赘述。,（五）疾病风险评估的步骤： 选择要预测的疾病（病种）；不断发现并确定与该疾病发生有关的危
